【摘 要】新医改缓解了“看病贵”问题吗？卫生改革和卫生筹资的目标之一就是减少家庭灾难性卫生支出。本文运用统计数据和两省追踪数据，发现在政府投入大规模增加的情况下，家庭灾难性卫生支出在新医后反而显著上升，在总体、地区和城乡方面均是如此。一方面这是新医改促进医疗卫生服务利用的结果，另一方面说明新医改投入资金的使用效率不高，没能有效缓解看病贵问题。
【关键词】家庭灾难性卫生支出；新医改；卫生筹资；追踪数据；公共医疗卫生服务；医药卫生体制改革
【中图分类号】F842.6 【文献标识码】A【文章编号】1009-4997（2015）01-0107-09
改革开放后，医药卫生领域逐步市场化了，卫生服务主要通过市场机制提供。这一时期，我国医疗卫生事业快速发展，在各方面取得显著成就，人民健康水平逐步提高。然而医药卫生事业也面临很多挑战和问题：城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重。老百姓感觉看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫的现象比较严重。
中共中央、国务院2009年发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，发起了新一轮医药卫生体制改革，俗称“新医改”。新医改的主要特征可以概括为“一个目标、四梁八柱”。一个目标指“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。为实现这一目标，需要建设四个体系和建立八项配套措施，即“四梁八柱”。“四梁”指公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。“八柱”指医药卫生管理体制、医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、医药价格形成机制、医药卫生监管体制、医药卫生科技创新机制和人才保障机制、医药卫生信息系统、医药卫生法律制度。
新医改的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”2011年阶段性目标是：“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题。”从“看病难、看病贵”问题入手，2009至2011年中国各级政府重点实施五项改革：推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、提供基本公共卫生服务、试点公立医院改革。为保障五项重点政策的落实，政府计划投入8500亿。
老百姓普遍反映看病贵，一个很重要的原因就是政府投入不足和民众缺乏医疗保险。新医改扩大基本医疗保险覆盖面，覆盖约95%以上的中国人口，保障水平大幅提高。此外，新医改扩大了医疗救助人群，救助人数和标准大幅提高。在非常短的时间内，中国政府以巨额投入建立了世界上最大的医疗保障网，这一点得到了公认。然而，中国政府在医保支付方式方面的改革滞后。Yip & Hsiao就非常有远见地指出，如果中国政府不能够应对卫生保健成本扩张的根源——非理性和挥霍无度的卫生保健体系，多数新增资金就会变成供方的高收入和利润。Ramesh也指出，根据新加坡、泰国等国家的卫生体制改革经验，单纯地增加投入并不会使改革取得成功。也就是说，他们认为新医改很难减轻老百姓的医疗负担。
那么，新医改政策的实施效果究竟如何，它缓解了“看病贵”问题吗？本文主要运用统计数据和人群追踪调查数据，在宏观和微观层次上分析老百姓医疗负担的变化。在宏观层次上。本文分析新医改前后个人现金卫生支出的变化，判断个人负担的卫生总费用在总体上的变化。在微观层次上。本文计算家庭灾难性卫生支出在新医改前后的变化，以此评估新医改是否改善了老百姓看病贵问题。医疗费用表面上是个人支出，却是用家庭收入支付的，以使没有收入的家庭成员也能够获取医疗服务。因此，本文主要以家庭为分析单位，用家庭灾难性卫生支出来评估新医改前后老百姓医疗负担的变化。
一、卫生筹资与家庭灾难性卫生支出
直接支付，即自付费，是最不公平、最没效率的卫生保健支付方式。治疗产生的大额医疗费用，即使是小富之家也负担不起，更遑论低收入人群。即使是小额医疗支出，也有可能让低收入家庭陷入贫困。全球每年大约有4400万个家庭面临灾难性卫生支出，其中大多发生在没有医保风险分担机制和覆盖面不广的中低收入国家[1]。由于疾病具有不确定性，我们不知道会发生在谁身上并且花费多少来治疗。明智的办法是通过预付制，如税收或医疗保险等公共筹资方式，来分担治疗疾病产生的财务风险。卫生筹资的目的是实现全民健康覆盖，即确保所有的人在需要的时候可以获取基本卫生服务，并且免于因病致贫。
卫生筹资有三个发展方向：扩大覆盖人群、扩大卫生服务项目和降低成本分摊和费用[2]。从避免家庭灾难性卫生支出的角度讲，扩大覆盖人群使更多的人拥有保险，减少了人群因没有保险导致因病致贫的可能性；扩大卫生服务项目，如从门诊扩大至住院，更多的服务项目由保险分担费用也有利于减少家庭灾难性卫生支出的发生；尽管前两项内容已经有利于降低参保者的医疗费用负担，但降低成本分摊和费用，如降低共付保险的比例、提高止付线的水平，可以直接有效地减少家庭灾难性支出。当然，卫生筹资如果具有较高的水平，即募集到更多的资金，则更有利于减少家庭灾难性卫生支出。一些国家的经验表明，即使是低水平的卫生筹资，也能有效地减少家庭灾难性卫生支出。
实现全民健康覆盖最公平、最有效的筹资方式是税收和公共医疗保险，即通过强制预付而非自愿的方式筹集卫生保健资金。2005年世界卫生大会上世界各国政府都承诺建立健全卫生筹资体系，“保证其国民能够获取卫生服务，同时不会因为支付这些卫生服务费用而遭受经济困难”。中国政府于2009年开始实施的“新医改”也把医疗保险的全民覆盖作为2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”的重要手段，并且努力缓解看病难、看病贵问题。实际上，这些努力可以追溯到更早的时期。