作者简介：李德良，男，1976年生，内蒙古通辽市人，汉族，哈尔滨医科大学在读硕士，主要从事糖尿病方面的研究。Lideliang666@126.com� 通讯作者：詹晓蓉，博士后，主任医师，硕士生导师。哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科，黑龙江省哈尔滨市150001。xiaorongzhan@sina.com。�
【摘要】目的：通过检测血浆可溶性血栓调节蛋白（sTM）和D-二聚体（D-dimer）水平，分析糖尿病患者脆性血液的程度，探讨脆性血液的严重程度与糖尿病患者下肢动脉粥样硬化的关系，并寻找便宜的，相对无创的，实用的，且对已经明确的危险因素有额外增加预测价值评价指标或方法。方法：选取2008年3月―2009年10月疑为糖尿病下肢动脉粥样硬化患者。在哈尔滨医科大学第一临床医院住院行多普勒超声检查的糖尿病下肢动脉硬化患者及体检健康者为研究对象，共60例，分糖尿病无下肢动脉粥样硬化病变组（A组）12例，糖尿病有下肢动脉粥样硬化病变组(B组)30例，正常对照组(C组)18例。记录所有研究对象的临床资料和生化指标，以及下肢动脉下肢动脉硬化程度；用ELISA方法检测血浆sTM和D-dimer水平，采用spss13.0统计软件进行统计学分析。结果：(1) 糖尿病无下肢动脉病变组（A组）、糖尿病有下肢动脉病变组(B组)与正常对照组(C组)比较， 吸烟指数、SBP、DBP 、TC、TG、FBG、sTM、D-dimer均有统计学差异(P 【Key words】 Diabetes; Lower limbs Atherosclerosis; Vulnerable blood; Solvable Thrombomodulin ; D-dimer�
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0027-04
1 前言�
脆性血液（vulnerable blood）缘自对冠心病患者脆性斑块（vulnerable plaque）的研究，主要是指冠心病患者，由于各种原因包括遗传性、先天性和获得性因素，使血液成分或血液流变学特性的变化，导致血液容易在冠脉内形成血栓[1]。 �
糖尿病在合并动脉粥样硬化的同时其内皮损伤更为广泛和严重。糖尿病凝血系统异常和血液流变学改变，微循环障碍及血液动力学异常，致动脉血管内膜受损与血液高凝状态，易引起血栓形成。D-二聚体是凝血酶及因子Ⅻ作用的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终末产物,血浆中D-二聚体含量增高表明体内有血栓形成及溶解发生。其水平的异常是体内高凝状态和纤维亢进的分子标志之一[2] 。患者不但血管发生改变，而且血液常处于高凝状态[3]，当血管内膜损伤后，进一步加重了病情的发展。因此，糖尿病患者与正常人相比血液是脆性的，糖尿病并发血管病变的患者存在着严重的脆性血液。有学者研究发现D-dimer是评价脆性血液的一个很好的指标。血浆sTM浓度是反映糖尿病内皮细胞损伤程度的一个重要标志物。Blann将单一与复合的动脉粥样硬化病人的血栓调节蛋白水平做了比较，显示血栓调节蛋白与动脉粥样硬化的范围紧密相关[4]。�
本文以多普勒超声检查的结果为依据，对42例糖尿病患者下肢动脉粥样硬化程度进行评价，并检测血浆可溶性血栓调节蛋白和D-二聚体水平，旨在了解这些患者脆性血液的程度，同时探讨可溶性血栓调节蛋白和D-二聚体的相关性,以及明确脆性血液与下肢动脉粥样硬化程度的关系。�
2 材料与方法�
2.1 研究对象�
2.1.1 病例选择。
选取选取2008年3月―2009年10月期间，在哈尔滨医科大学第一临床医院血管科住院怀疑有动脉硬化而住院检查，或临床已经诊断动脉硬化为进一步治疗，可能接受动脉多普勒超声检测的糖尿病患者。及体检健康者为研究对象，共60例。糖尿病诊断按1999年WHO诊断新标准判定。其中糖尿病无下肢动脉硬化病变组（A组）12例，平均年龄51.72±14.31，男性7例，女性5例，糖尿病有下肢动脉硬化病变组 （B组）30例，平均年龄56.71±11.89；男性18例，女性12例，正常对照组（C组）18例，为体检健康者，男性12例，女性6例，平均年龄 48.37±14.62 岁，无内分泌疾病或其他慢性疾病。三组年龄、性别相匹配。�
2.1.2 纳入标准。
所有患者均在采血前2周内未接受降脂、利尿及肝素治疗；未应用维生素B6、维生素B12、叶酸、氨甲喋呤、卡马西平、苯妥英纳等影响血清Hcy水平的药物。�
2.2 研究方法�
2.2.1 记录临床资料。
记录入选对象的性别、年龄、身高、体重、收缩压、舒张压，有无心血管疾病家族史，有无高血压、高血脂、吸烟饮酒史。吸烟指数＝吸烟年数×每日平均吸烟支数。饮酒：近5年内每日100g酒精以上持续一年以上者为阳性。体重指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(ｍ�2)。�
2.2.2 生化指标测定。
入选对象在美国ArIL HDL 5000彩色多普勒超声诊断仪检测之前，早晨7∶00～8∶00之间，至少平静5分钟后，取过夜空腹静脉血。使用全自动生化分析仪测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、apoA1、apoB、FBG。�
2.2.3 血浆sTM测定。
取所有检测对象晨起空腹静脉血，置于含0.109 mmol/L 枸橼酸钠溶液0.3ml的抗凝试管中混匀，以3000 r／min离心10min，收集上层血浆，置于―80℃冻存待测。血浆sTM采用ELISA方法检测，严格按照试剂盒的说明操作。 �
2.2.4 血浆D-dimer测定。
取所有检测对象晨起空腹静脉血，置于含0.109 mmol/L 枸橼酸钠溶液0.3ml的抗凝试管中混匀，以3000 r／min离心10min，收集上层血浆，置于―80℃冻存待测。血浆D-dimer采用ELISA方法检测检测，严格按照试剂盒的说明操作。�
2.2.5 下肢动脉硬化的评定依据和方法。
下肢动脉硬化使用美国ArIL HDL 5000彩色多普勒超声诊断仪检测，检测结果结果由两位从事导管检查经验丰富的医师结合计算机评定结果共同判定。�
使用美国ArIL HDL 5000彩色多普勒超声诊断仪，检查患者两下肢动脉，以下肢动脉的管腔内径、内膜厚度及斑块形成、收缩期峰值流速、频带宽度、频谱波型为依据，按下肢动脉直径大小程度，将受试者分为3组，即无下肢动脉硬化组(12例)、下肢动脉硬化组(30例)、正常对照组(18例)。记录受试者的性别、年龄、身高、体重、病程、血压、吸烟数(年支)，计算体重指数(BMI)，检测空腹血糖(FPG)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白一胆固醇(HDL―C)、低密度脂蛋白一胆固醇(LDL―C)水平等。�
2.3 统计学处理。
计量资料的结果以X±s或中位数表示，进行正态和方差齐性检验，两组间差异性比较用t检验；计数资料统计频数，采用 Pearsonχ�2检验；变量之间相互关系用Spearman相关分析；一个因变量的不同等级与多个相关变量之间的关系用有序结果的累积比数Logistic回归分析。所有数据均采用spss13.0统计软件进行统计学分析。P
3.3 下肢动脉病变程度的相关因素分析:
将下肢动脉硬化程度作为因变量，分别与年龄，吸烟指数，BMI， SBP，DBP，TC，TG，apoA1，apoB， HDL-C，LDL-C， FBG，sTM以及D-dimer逐个进行两两Spearman 等级相关分析，发现吸烟指数，FBG， sTM和D-dimer均与其有显著性相关关系（r值分别为0.4246, 0.3889, 0.2775, 0.3928），见表4。表明下肢动脉病变程度受吸烟指数，FBG， sTM和D-dimer的影响。�
将下肢动脉直径大小从低到高分为三等级，计为0、1、2，作为因变量。即0级：正常，频谱形态呈三项波群，无频带增宽；1级：管腔狭窄≤50％，频谱形态呈三相波群，频带轻度增宽，尚无明显血流动力学改变；2级：管腔狭窄51％～100％，有明显血流动力学改变，正相单相波群，反相血流消失，频带明显增宽, 当血管腔完全闭塞时，血管内无血流信号。sTM和D-dimer，分别进行有序结果的累积比数Logistic回归结果： D-dimer和sTM每增加一个等级时，下肢动脉硬化程度增加一个等级的可能性增加分别是1.43倍和0.88倍。见表5。说明脆性血液的严重程度与下肢动脉硬化的严重程度有一定的关系。�
4 讨论�
Naghavi[1] 等首次提出脆性血液（vulnerable blood）的概念。从此，脆性血液逐渐进入人们的视线，并被应用于动脉粥样硬化的研究中。脆性血液主要是指冠心病患者，由于各种原因包括遗传性、先天性和获得性因素，使血液成分或血液流变学特性的变化，导致血液容易在冠脉内形成血栓。国内外资料表明，糖尿病合并下肢血管病变是糖尿病最常见的并发症,糖尿病发生外周血管病变危险性特别高,其病变易发生于下肢动脉血管,病理改变为动脉粥样硬化,是致残的主要原因之一，已严重影响到人类健康和生活质量，研究发现，糖尿病患者血管壁内皮细胞损伤，血小板功能增强，抗凝血功能减弱，使血液易于形成高凝状态[5] 。与正常人相比血液是脆性的，极易形成血栓。对糖尿病的脆性血液早期诊断早期治疗，防治并发症的发生与发展具有实际意义。 �
4.1 糖尿病代谢异常表现:
糖尿病是一种易并发血管病变的代谢性疾病。发病的主要原因，包括向心性肥胖、高血压、胰岛素抵抗、血脂异常以及高凝状态等。�
高浓度葡萄糖能刺激血管平滑肌细胞增殖,血管平滑肌细胞产生几中基质分子参与动脉粥样硬化的形成[6]。高血糖引起的蛋白非酶糖化，使红细胞对磷脂酶的敏感性增加，膜磷脂降解，导致红细胞黏附，聚集能力增强；高血糖致多元醇旁路激活，山梨醇堆积，不仅引起视网膜、肾小球基底膜增厚，还使血管通透性增加，血液黏稠度增高；�
血脂紊乱是引起动脉硬化发生的始动因素。糖尿病患者长期处于高血糖水平,体内胰岛素不足,脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少、脂肪合成减少、脂蛋白酶活性低下,导致血脂浓度升高。有研究表明,血脂紊乱可明显损伤动脉内皮细胞,造成内皮细胞脱落、超微结构损害,刺激内膜增生,从而导致动脉硬化[7]。�
我们对糖尿病无下肢动脉病变患者、有下肢动脉病变患者及正常健康人的临床资料和生化指标的分析中，发现糖尿病无下肢动脉病变组、糖尿病有下肢动脉病变组与正常对照组比较， SBP、DBP 、TC、TG、apoB、LDL-C 、FBG水平明显升高，差异均有统计学意义 (P[8]。
TM是由血管内皮细胞合成分泌。是血管内皮细胞膜表面的一种糖蛋白, 是蛋白C系统的主要成分之一,参与血管内凝血调节过程。同时,TM发挥着保护内皮细胞功能的作用,能够减轻炎症和免疫过程中产生的细胞因子的作用,反之，使凝血酶不能与TM结合,PC的激活途径受阻,凝血链锁呈异常调节,血液向促凝状态偏移,导致血栓形成。TM血浆浓度升高可敏感反映各种疾病的血管内皮细胞的损伤,是反映内皮细胞损伤的重要标记物之一,与许多疾病的发生发展有着密切联系。�
本研究结果显示：糖尿病无血管病变组sTM明显高于正常对照组(P[9] 。�
4.3 糖尿病高凝状态:
血液高凝状态是指凝血功能亢进，抗凝及纤溶功能减弱，引起血液凝固性增高，易形成血栓。由于各种刺激因素都可使内皮细胞结构和功能发生不同程度损伤，这种受损伤的内皮屏障机能的破坏，能引起血小板粘附、聚集和释放各种活性物质，从而凝血系统被激活，凝血系统和纤溶系统之间的平衡被破坏，使血液呈高凝状态，同时纤维蛋白原增高，进一步增加血粘度，造成血栓形成的基础。D-二聚体是交联纤维蛋白降解后形成的特异性的最小片段，只要机体血管内有活动的血栓形成及纤维溶解活动就会有D二聚体产生。其在血浆中稳定性好、敏感性高、特异性强，是证实体内存在高凝和继发纤溶的特异指标。是判断是否有血栓形成的一个指标，�
本研究显示，糖尿病患者的血浆D-dimer明显高于正常对照组，且糖尿病有下肢动脉病变组高于糖尿病无下肢动脉病变组。相关分析显示，血浆D-dimer与年龄、FBG有显著相关关系，与sTM有显著相关趋势。表明糖尿病存在血液的高凝状态，这一状态随年龄的增长、高血糖的增高，血管内皮损伤促使血液进一步凝固。因此，糖尿病患者不仅存在血液的理化性质的改变，也存在着局部血管性能的变化，从而证实了糖尿病患者血液的脆性改变，并随着血管病变的严重程度的加重而使血液的脆性增加，由此说明脆性血液与血管内皮的损伤程度关系较密切。�
4.4 糖尿病脆性血液与下肢动脉硬化病变程度的分析:
血管病变，包括脑血管病、冠心病、周围血管病、糖尿病视网膜病变等，是糖尿病(DM)的主要临床特征之一。近年研究表明糖尿病患者存在凝血和纤溶活性异常，在糖尿病血管病变的发生和发展过程中起重要作用[10] 。糖尿病的高血糖、高血脂、高血压等因素是引起动脉粥样硬化的重要原因。血管内皮细胞受累后，血小板在局部聚集，释放出促分裂生长因子，使壁内平滑肌细胞增殖，同时更多的脂蛋白向血管内渗透，使血管内壁增厚，粗糙。进而激活并加强血液凝血因子及血小板因子，使血小板膜上的糖蛋白Ia，Ⅲa与血管内膜下胶原粘附，最后引起栓塞。�
下肢动脉粥样硬化和血栓形成是一个互为因果的关系，粥样斑块往往是血栓形成的诱因。这一点已经被大家广泛接受。�
由于内皮损伤可作为早期动脉粥样硬化的初期重要因子。sTM反映内皮膜TM的减少，可作为动脉粥样硬化的早期标志。Blann 等认为，血浆中TM水平的变化，可作为判断周围动脉粥样硬化严重程度的标志物[11] 。血浆D-dimer升高可作为体内高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进的分子标志之一。为分析糖尿病脆性血液与下肢动脉硬化严重程度的关系，我们用下肢动脉硬化狭窄程度代表下肢动脉病变的严重程度。�
从下肢动脉病变的严重程度相关分析结果可知，吸烟指数、FBG、sTM和D-dimer均与其有显著性相关，说明吸烟指数、FBG、sTM和D-dimer都与下肢动脉病变程度有关。反之，下肢动脉病变也是影响脆性血液的一个因素，由此可见二者关系密切。如果在这些方面积极的采取措施和治疗，那么对控制和延缓下肢动脉粥样硬化的发展具有重要的意义。�
与下肢动脉病变的严重程度相关的累积比数Logistic回归结果显示，D-二聚体的OR=2.43，可溶性血栓调节蛋白的OR=1.88，可见可溶性血栓调节蛋白和D-二聚体都是衡量下肢动脉病变程度的重要指标。提示脆性血液的严重程度与下肢动脉病变的严重程度关系密切。 �
总之，本研究通过对60例研究对象的分析结果显示，发现可溶性血栓调节蛋白和D-二聚体有显著相关趋势，而且二者都高于正常组，反映内皮损伤程度和血液高凝状态之间关系复杂。对糖尿病患者应及时检测可溶性血栓调节蛋白水平，及时做出治疗方案，延缓糖尿病血管病变的发生、发展,D � 二聚体对血栓前状态及血栓形成性疾病的诊断、疗效观察和预后判断都有重要意义。若能及早发现高凝状态及血液流变学的改变，及时干预，可以延缓血管病变的发生、发展。联合定期监测糖尿病患者血浆中可溶性血栓调节蛋白和D-二聚体水平，有利于及时掌握糖尿病患者病情的发生、发展。并对糖尿病患者采取相应措施和治疗方案具有积极的意义。�
5 结论�
5.1 糖尿病患者血浆sTM和D-dimer水平明显升高，sTM与D-dimer有显著性相关性。�
5.2 糖尿病脆性血液与其并发下肢动脉粥样硬化病变密切相关。�
5.3 联合监测sTM和D -dimer水平来评价脆性血液的程度更加准确，定期监测糖尿病患者血浆中sTM和D -dimer水平，对预测糖尿病患者动脉硬化及�凝状态的发生发展有重要的临床意义。
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