关键词 微创 解剖型钢板 骨折内固定术 胫骨远端骨折 我院2007～2009年用经皮微创内侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折26例，24例均获得随访，疗效满意。
资料与方法
一般资料：本组获随访24例中，男13例，女11例，平均年龄32.6岁。18例为闭合性损伤，6例为开放性骨折，伤口小于3公分。
术前准备：入院后即行跟骨骨牵引，重量4～7kg，局部冷敷，甘露醇、速尿脱水消肿，开放性骨折予以伤口彻底清创缝合后行跟骨骨牵引，完善术前检查。3天后床边摄X线片，调整牵引重量，确定手术方法及钢板类型和长度，钢板长度原则上正常骨质每端不少于6皮质固定。术前平均牵引约7.5天，术前1天常规应用预防性抗生素治疗。
手术方法：一般采用连续硬膜外麻醉或者全麻，并抬高患肢应用止血带止血。首先在C臂机透视下行手法复位，如骨折位置欠佳难以复位可在C臂机下予以克氏针经皮撬拨复位，且内侧解剖钢板有间接挤压复位作用。于内踝前内侧做长约2.5cm弧形切口，深达骨膜，通过此切口沿骨膜上以骨膜剥离子向近端从骨膜与深筋膜之间推开软组织，建立适合的软组织隧道。再将胫骨远端内侧解剖型钢板沿隧道插入，置于骨膜和深筋膜之间钢板跨过骨折线，尽量保持远近至少各有3～4个锁定孔，钢板置于胫骨远端的前内侧，插入后必须纠正钢板倾斜，可通过皮肤扪及钢板的轮廓，矫正钢板的倾斜。找到钢板近远端的钉孔后，可通过克氏针调节钢板倾斜度，使之与胫骨嵴平行，并将克氏针钻入胫骨，固定钢板；另将相同的钢板模板于皮外套入相应克氏针，用尖刀与模板钉处戳孔0.8cm用骨钻保护套筒依次钻孔、攻丝及螺丝钉固定。其中有7例合并有腓骨骨折，先行腓骨切开复位，重建钢板内固定。以恢复小腿正常长度，同时有利于胫骨远端骨折的复位。
术后处理：患肢弹力绷带包扎，患肢抬高。中老年人应用活血药物以预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天进行肌肉的等长收缩，功能锻炼，以及足背伸跖屈活动。软组织肿胀消退，伤口愈合后，可扶双拐不负重行走，6～9周后，根据骨痂的生长情况考虑逐渐负重直至弃拐。
疗效判断标准：根据Mazur踝关节功能评分标准【sup】［1］【/sup】，对术后疗效进行评定。①优：踝关节无肿胀，无疼痛，活动正常；②良：踝关节轻度肿胀，步态基本正常，活动度达正常3/4；③可：活动时疼痛，非甾体抗炎药可缓解，步态可，活动度达正常的1/2；④差：踝部肿胀，静息痛，跛行，关节活动差。
随访及评估：主要观察皮肤切口愈合、骨折愈合时间等，并根据Mazur踝关节功能评分对术后疗效进行评定。随访时间6～18个月，平均10个月。
结 果
23例患者切口1/甲愈合，1例皮肤切口愈合不良，经局部换药后愈合。术后复查摄片显示骨折对位对线好，无肢体短缩及成角畸形，钢板、螺钉无松动，骨折无延迟愈合、不愈合及畸形愈合发生。骨折临床愈合时间为15～26周，平均21.5周。无内固定物断裂。根据Mazur踝关节功能评分，优19例，良4例，可1例，优良率96%。
讨 论
胫骨远端骨折是涉及胫骨远侧干骺端的骨折，髓内钉治疗有其局限性。王亦璁【sup】［2］【/sup】认为随着骨折治疗观含由AO向BO转变，人们认识到合理的骨折治疗方法除了维持骨折端机械稳定的同时，还应充分重视骨折局部软组织血液供应的保护和骨折周围骨膜等组织的保留，也就是达到生物学固定的要求。胫骨骨皮质的血液供应内2/3由髓内血管供应，外1/3由周围软组织供应。因此，对胫骨远端粉碎性骨折和骨质疏松患者有较好的把持力【sup】［3］【/sup】。且胫骨的张力侧在其内侧，内侧置入钢板符合张力带内固定原则，钢板置于胫骨内侧即可使内侧的张应力转变为压应力，又可以利用外侧的软组织绞链增强骨折复位后的紧密接触及稳定。
我们应用经皮微创内侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折的临床体会如下：①积极予以跟骨牵引，以防止皮肤软组织挛缩致使术中骨折复位不佳，皮肤张力过高，带来手术困难及并发症增加。②经皮微创内侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折，尽量采用C臂机透视下行手法复位，如骨折位置欠佳，可在C臂机下予以克氏针经皮撬拨复位，且内侧解剖钢板有间接挤压复位作用。如复位困难，可以采用有限的小切口辅助复位，尽量不要剥离骨膜。术中骨折处的碎片不要求解剖复位，重点在于恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形。如合并腓骨骨折可以先固定腓骨，恢复胫骨的长度，增加胫骨的稳定性。③手术创伤小、恢复快，大大的减轻了病人的痛苦，最大限度保留了骨膜，及骨折端周围血运，缩短了内固定后骨折愈合时间，符合BO内固定原则。④钢板塑形一定要适当，如预弯过度则与骨面不服帖，对骨折的复位起相反作用。⑤骨折端两侧需用6皮质固定【sup】［4］【/sup】。对骨质疏松患者，建议在骨折的每一侧或每一主要骨折尽可能各加2层皮质固定，术后予以抗骨质疏松治疗。⑥尽可能在术前予以标记线标出骨性标志，以减小切口及减少软组织损伤。手术全程常须C臂机透视，以观察骨折复位情况以及内固定的位置放置是否正确。⑦严格掌握手术适应证以减少并发症的发生，对骨缺损较大或涉及关节面不平整病例尽量避免使用此手术方式。
综上所述，经皮微创内侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折是有效方法之一，本手术方法创伤小，骨折达到良好的复位的同时，骨折端的血运血供得到最大程度的保护，符合生物力学固定原则，内固定可靠，有利于骨折的愈合，并发症少。
参考文献
1 Mazur JM,Schwartz E,Sirnon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1979,61（7）:964-975.
2 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2001:1069,108-111,1070-1071.
3 刘明,等.解剖钢板治疗胫骨关节周围骨折［J］.中国矫形外科杂志,2002,11（16）:1098-1099.
4 杨星光,王韬,王建伟,等.微创内固定系统治疗胫骨近端复杂骨［J］.中国临床医学,2007,14（4）:554-557.