关键词 肩难产 医患纠纷 分娩 凡胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩称为肩难产，目前多认为胎头娩出后大于胎体娩出时间60秒，作为肩能产诊断更有临床意义。肩难产国内报道发生率为0.15%，若处理不当易发生严重的母婴并发症，如重度会阴撕裂伤、产后出血、泌尿生殖瘘、子宫破裂、新生儿锁骨肱骨骨折、颅内出血、臂从神经损伤、新生儿重度窒息和死亡等。给患者及家属带来了极大痛苦，同时给医院带来医患纠纷。随着科学的发展和助产技术的提高，对肩难产的预防，诊断和处理技术水平也不断提高，可肩难产的并发症时有发生。现将近年来肩难产导致的医患纠纷分析如下。
临床资料
2005年以来，因肩难产导致医患纠纷2例，均为肱骨骨折，其中1例为经产妇巨大儿4100g，另1例为初产妇正常体重儿3550g，其产妇为骨盆耻骨弓过低，分析原因主要为巨大儿，骨盆异常，助产操作，医护人员过少，预后痊愈。
分析原因
肩难产原因多数为巨大儿，因此应加强孕期保健和营养指导，孕妇体重从妊娠3个月～足月，体重一般增加12.5kg，怀孕后应避免体重增加过度，以减少巨大儿的发生，定期产前检查，孕期保健，不断提高产前诊断水平。
住院分娩时应对孕妇全面细致的检查，明确胎儿大小及骨盆情况，根据腹围、宫高，结合B超提示胎儿双顶径大小、胸围及股骨长度，正确测量骨盆出口大小，耻骨弓角度及耻骨弓的高低，如骨盆出口相对偏小，应正确测量骨盆出口后状径与坐骨结节间径之和，以减少肩难产的发生，向患者及家属讲明阴道分娩的风险及并发症，加强分娩期监护，严密观察产程进展及变化情况，如遇宫缩过强及宫缩乏力，产程延长及胎头下降延缓及停滞等异常情况，高度警惕肩难产的发生，应放松剖宫产的指征，减少助产可以尽量避免肩难产造成新生儿的损伤，产程中肩难产预测非常困难。
加强分娩时助产技术培训，熟练掌握分娩机转，如疑有肩难产可能，应适当增加医护人员，如麻醉师、儿科医师及本专业的医护人员2名，同时及时与患者家属沟通交流，讲解肩难产的病因，处理及常见的并发症，预后的相关知识，此时如剖宫产时间不允许，也可允许患者丈夫在现场观看分娩时的情境，如胎头娩出，胎肩娩出受阻时，不要惊慌，迅速清理胎儿口鼻分泌物，应从各方面松解胎肩，一是增大骨盆的空间，二是减少双肩径，前者是会阴切口和屈大腿法，后者是指耻骨联合上加压法和旋肩法，其中旋肩法娩出后肩需要较高的助产操作技术，尤其谨慎操作，如操作不当会导致新生儿骨折及臂丛神经损伤。分娩后及时检查新生儿及产妇会阴、产道及子宫收缩情况，积极处理防治产后大出血，如新生儿双肢活动受限应积极主动给新生儿检查治疗，并向患者家属讲明，希望患者家属理解并配合医护人员护理好新生儿。
肩难产的预测很困难，但从产前住院分娩时向患者及家属讲明阴道分娩风险，产程进展不顺时及时向患者家属交流沟通，取得产妇及家属的理解配合，避免肩难产带来的并发症，以此化解最终减少医患纠纷的发生。
参考文献
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