[摘要] 目的 编制适用于中国的患者参与医疗决策期望量表。 方法 采用德尔菲法建立初始条目池，对370例患者进行测评后，采用t检验法、相关分析法、因子分析法等6种方法联合对条目进行筛选，建立量表测试版。 结果 编制了含12个条目的患者参与医疗决策量表，此量表与预期的理论构架相符，分为信息需求（3个条目），交流需求（6个条目），决策需求（3个条目）3个维度。 结论 患者参与医疗决策期望量表具有良好的内容效度，其所含的条目具有良好的敏感性、独立性和代表性。
[关键词] 医疗决策；患者参与；期望；量表
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0162-03
近几十年来，在临床医疗决策过程中逐渐倡导患者的参与[1]。2003年WHO对欧洲12个国家进行医疗服务质量调查中，将是否尊重患者参与医疗决策的意愿作为医疗服务质量的重要评估指标之一[2]。国外学者为了解患者参与医疗决策的期望，开发了相关的量表，目前我国相关的研究报道较少，而且没有一个有效的评估工具。本研究的目的旨在编制适合我国的量表，为评估患者参与医疗决策需求提供一个便捷、有效的测评工具。
1对象与方法
1.1 量表的编制
1.1.1 编制的目的 目前国际上逐渐倡导患者参与医疗决策主要有以下几个原因：（1）从法律角度，参与医疗决策是患者的法定权利[3]。（2）从伦理角度，鼓励患者参与是尊重患者自主性的体现[4]。（3）随着医学科学技术的发展及医学的不确定性，同一种疾病可能有多种治疗选择，患者有必要参与并就各种治疗选择的利与弊进行权衡[5]。（4）已有学者研究表明患者参与医疗决策有着积极的效果，如提高患者的满意度[6-8]、提高遵医行为[8-9]。然而，不同的患者可能会有不同的信息和决策需求，迫使偏好被动角色的患者在医疗决策中扮演主动的角色会明显增加他们的焦虑和压力[10-11]，因此，尊重患者的自主权应该包括识别患者参与决策的需求[12]，医生实际的临床工作中应该根据不同患者参与的期望来满足患者参与的需求，而不是对所有的患者都采用统一固定的模式[13-18]。然而要想了解患者的参与需求，首先要有一个有效的测量工具。
1.1.2 理论构想 Sutherland HJ等[19]认为患者同意某种治疗是患者最低程度的参与，对疾病信息的了解是患者参与医疗决策的前提，因此我们将患者的疾病信息的需求作为一个维度。Charles C等[5]认为临床决策过程可分为信息交流、协商和做出医疗决策三个阶段，信息交流是指医患之间就疾病的诊断、疾病史、各种治疗选择的利与弊、具体的治疗过程、患者对疾病的看法、价值观等进行交流；协商过程是指表达和选择治疗偏好的过程，当患者期望了解医疗选择相关的信息时同样也会有与医生进行讨论协商的需求，因此在条目设置时将这两类需求合并为交流需求；做出最后的医疗决定是决策过程的最后阶段，不同患者对最后的决定权的期望会有不同。综上所述，我们共从信息需求、交流需求及决策需求3个维度构建了量表的理论框架。
1.1.3 初始量表的形成 条目池的建立采用德尔菲法（Delphi Method）。首先组成议题小组，成员包括卫生法专家、医学专家、医院管理者、医生、心理学及统计学的研究人员。广泛查阅国内外的文献，参考国外相关的量表 The Autonomy Preference Index，（Jack Ende，1989）[18]、The Health Opinion Survey（HOS）（Krantz，1980）[20]、Michigan Assessment Of Decision Style （Pierce，1995）[21]、Patient Attitudes and Beliefs Scale-PABS（Arora et al，2005）[22]，同时对患者及家属进行定性访谈，自编条目，形成备选条目池，共29条。将备选条目池及相关的资料发给议题小组成员，各议题小组成员以匿名的方式发表意见，根据反馈的意见进行修改，删改语义含糊、不易理解的条目，形成初选条目池，共23条，各条目采用Likert五点等距评分法。对30例患者进行预测，结果反馈多数测试对象无法确定什么是重要的医疗决定，因此根据专家建议将条目B10“我希望在做出重要的医疗决定前，医生将每种可选择的治疗方法都告诉我”和B11“我希望在做出任何检查或治疗决定前，医生将每种可选择的治疗方法都告诉我”合并为一个条目B10“如果有多种治疗方案可以选择，希望医生将每种治疗方案都告诉我”，同时对其他不合适的条目进行进一步调整修改，确定初始量表，共18个条目。
1.2 测试方法
测试地点为湖南省长沙市某综合性三甲医院。抽样方法采用多阶段分层随机抽样，首先按照来源将患者分为两层，住院患者及门诊患者；再将住院患者及门诊患者按内外科进行分层后随机抽取。患者的纳入标准为有正常交流能力，较好的阅读能力或能理解并清楚回答所提问题的住院及门诊患者；排除标准为急症及危重患者。
1.3 条目筛选
按以下方法对初始量表各条目进行筛选。（1）t检验法：将受试对象按总得分高低排序，得分最高的27%个体组成高分组，得分最低的27%个体组成低分组，以t检验比较各条目高分组与低分组的得分，两组得分差别无统计学意义（α=0.01）的条目考虑删除；（2）反应度分析：考察各条目5个选项中被选中率低于10％的选项数，删除选项多于4个的条目；（3）相关系数法1：考察每条目与初始量表总分的相关，Pearson相关系数小于0．4者可考虑删除；（4）相关系数法2：考察每条目与各维度得分的相关，与两个或两个以上维度相关系数大于等于0．4者考虑删除；（5）因子分析法：考虑删除因子荷载小于0.4的条目。在以上标准中达到任意两条。则删除该条目。
2 结果 2.1 测试样本
本次研究于2009年12月20日~2010年1月22日在湖南省长沙市某综合性三甲医院对就诊的400例患者进行调查，调查方式以患者自填为主，回收量表370份，回收率为92%，其中有效样本368份，有效率为99%。其中，男164例（44.6%），女204例（55.4%），平均年龄（45.37±15.27）岁（18~86岁）。
2.2 条目分析
采用5种条目筛选方法进行分析，达到删除标准的条目分别为：t检验法（4）、反应度分析（4）、相关系数法1（4）、相关系数法2（3）、因子分析法（3）。综合考虑各方法，达到任意两者的条目考虑删除，在初始条目中符合删除条件的条目共6条，结果详见表1。
2.3 探索性因素分析
对12个条目构成的量表数据进行KMO和Bartlett""s Test of Sphericiy，结果为：KMO=0.844；χ2=1 521.00；P = 0.00。采用主成分方差最大旋转因子分析，在提取4个公因子时可获得较好的专业解释，此时的累积方差贡献率为70.350%，其中第一公因子的方差贡献率为39.10%。根据专业解释将公因子3和公因子4合并为一个维度，共组成3个维度：其中信息需求维度（B1、B3、B5）3个条目，交流需求维度（B9、B10、B12、B13、B15）5个条目，决策需求（B14、B16、B17、B18）4个条目，与理论构想基本相符。各条目的因子负荷矩阵详见表2。
3 讨论
国外对于患者参与医疗决策期望的研究起步较早，目前国外研究应用较多的工具是The Control Preferences Scale （Degner F，1997）[17]，The Autonomy Preference Index（Jack Ende，1989）[18]，前者是给予主动到被动5个不同参与角色的选项，没有对患者的参与需求进行全面的评估；后者则是在假设的不同程度疾病的场景下从信息需求和决定需求两个方面来评估患者的参与决策的期望，没有准确反映患者的实际想法。
本研究根据charles的决策过程理论构建了量表的理论框架，参考国外现有的量表The Autonomy Preference Index、The Health Opinion Survey、Michigan Assessment Of Decision Style等，从中选取适合的条目，同时对患者进行定性访谈，采用德尔菲法，自编了适合我国文化背景的条目，形成初始量表，从信息需求、交流需求及决策需求三个方面对患者的参与期望进行全面的评价，保证了量表的有效性和全面性。量表全部采用较易理解和作答的五点等距等级条目的形式，保证了信息获取的可靠性、充分性和可及性。
条目的筛选是量表编制中的关键问题之一，应遵循重要性大、敏感性高、独立性强、代表性好、确定性好的原则[23]。根据此原则，本研究对初始条目用多种方法联合筛选，对达到两个及两个以上删除条件的条目予以删除。t检验法主要是考察各条目对患者参与医疗决策期望水平高低的区分程度，本量表的全部条目都达到要求，可以认为各条目具有较好的敏感性；反应度分析是用于考察各条目各个选项的有效性，回答集中于特定选项的条目是不适宜的，因此本研究中采取条目选项多于4个少于10%的标准进行删除，保证了条目选项的有效性。相关系数法1是研究条目量表总分的相关，当条目与总分一致性好时，一方面说明该条目对患者的期望有一定的代表性，另一方面也说明该条目可鉴别出患者期望的高低，即敏感性也较高；相关系数法2研究条目与各维度间的相关性，有学者提出：条目的组间相关、条目与总分相关、量表的信度、效度之间的关系十分复杂甚至矛盾，但是当组间相关系数在0.1~0.6之间，条目与总分的相关系数在0.3~0.8之间，会产生良好的效度和信度[24]。因此，本研究两种相关系数法均以0.4为界值。通过因子分析法保留了因子荷载较大的条目（大于0.4），也是从代表性角度进行条目筛选。本研究采用上述五种筛选方法联合应用，达到任意两种方法删除标准的条目共6条，再根据有关专家经验审阅条目，合并1个条目，使量表的条目具有较好的内容效度，达到了编制的要求。本文对患者参与医疗决策期望量表编制策略和条目筛选做了初步的报道，有关量表的修订与考评将在以后的文章中进行探讨。
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（收稿日期：2012-05-24 本文编辑：马 双）