【摘要】 目的 观察昂丹司琼预防舒术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛（PCEA）引起恶心呕吐的效果观察。方法 选择在腰麻与硬膜外联合麻醉下行开腹妇科手术患者120例，随机分为两组：每组60例。A组：昂丹司琼4mg，B组为生理盐水4ml，分别加入PCEA药盒注入硬膜外间隙。术后舒芬太尼PCEA镇痛，PCEA药液为舒芬太尼100ug，罗派卡因75mg，加生理盐水至100ml，观察两组术后48h内的镇痛效果及恶心呕吐的发生率。结果 两组患者术后镇痛效果比较差异无统计学意义（P>0.05）两组患者术后48h内恶心呕吐发生率A组显著低于B组。恶心8例（13.3%）B组16例（26.7%）；呕吐：A组3例（5.0%）B组18例（30.0%）（P〈0.05或P〈0.01），差异有统计学意义。结论 昂丹司琼能够安全有效地减少硬膜外舒芬太尼术后镇痛引起的恶心呕吐。
【关键词】 镇痛；硬膜外；患者控制；舒芬太尼；昂丹司琼；术后恶心呕吐
腰硬联合麻醉术后患者硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）已广泛用于临床，硬膜外持续注入舒芬太尼手术后镇痛效果良好，但术后镇痛引起恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）副作用的发生严重影响病人的生活质量。习惯的处理方法是要求术后镇痛患者禁食、平卧休息、足三里穴位注射或肌肉注射爱茂尔或暂停使用术后镇痛泵，这样会给患者带来很大的痛苦且效果并不十分完善，本研究旨在找到一种安全、可靠、且患者容易接受的方法，更有效地预防或减少恶心呕吐的发生。昂丹司琼为一种高度选择性的5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，被美国FDA推荐为Ⅰ-A类预防和治疗术后恶心呕吐的药物。我院于2010年5月至今应用昂丹司琼预防术后患者硬膜外自控镇痛引起的恶心呕吐，现总结如下。1 方 法
1.1 麻醉方法 全部病例均未用术前药。术前均留置导尿管，均采用腰麻与硬膜外联合麻醉（下简称腰硬麻醉），穿刺部位L2-3或L1-2间隙。穿刺成功后腰麻用药为0.5%布比卡因（bupivacaine）2ml。然后在硬膜外向头侧置管3.5cm，平卧，确定无全脊髓麻醉后，硬膜外注射2%利多卡因（lidocaine）5ml作试验量，以后根据手术需要经硬膜外导管加注0.75%罗派卡因，达到麻醉效果满意。手术结束时连接硬膜外镇痛泵。镇痛方法采用负荷量加持续量，负荷量为罗派卡因45mg，持续量2ml/h，自控量为0.5ml/15min。A组用昂丹司琼4mg，B组用生理盐水4ml，两组的药物分别加入PCEA药盒注入硬膜外间隙，PCEA药液为舒芬太尼100ug，罗派卡因75mg，加生理盐水至100ml。
1.2 观察项目 观察18h内患者术后镇痛效果及恶心呕吐的发生次数和发生率，镇痛效果采用VAS评分法，完全无痛为0，疼痛最剧烈为10.恶心程度评分：0度为无恶心；1度为休息时无恶心，活动时稍有恶心感；2度为休息时断恶心感；3度为休息时持续恶心感，活动时加重。呕吐程度评估按WHO规定：分为无呕吐；轻度呕吐为24h内1-2次；中度呕吐为24h内3-5次；重度呕吐为24h多于5次。
1.3 统计学分析 将镇痛效果、恶心呕吐程度进行统计学分析，计数资料采用卡方检验。计量资料用均值±表示，用t检验，p0.05），见表1。
2.2 结果 镇痛效果两组患者术后比较差异无统计学意义（p>0.05），见表2。
2.3 副作用 两组患者术后恶心、呕吐发生情况见表3，A组显著低于B组（P0.05。
表2 PCEA期间两组VAS评分比较
组别 例数 4h 8h 12h 24h 48h
A组 60 0.5±0.7 0.8±1.1 0.9±0.7 1.0±1.1 1.0±1.3
B组 60 0.7±1.0 0.5±1.1 0.9±0.8 1.1±1.4 1.0±0.4
组间比较p>0.05。
表3 两组患者术后恶心呕吐比较 例数（%）
组别 例数 恶心 恶 心
1度 2度 3度 发生率 1度 2度 3度 发生率
A组 60 5 1 2 7（13.3） 2 1 0 3（5.00）*
B组 60 6 4 6 16（26.7） 8 7 4 18（30.0）#
与A组相比较，*P 患者在使用舒芬太尼后出现恶心呕吐多发生在手术8h内，且在应用舒芬太尼2h后最明显，这与硬膜外注入舒芬太尼1.5-3h后药物进入第四脑室并产生恶心呕吐有关。舒芬太尼治疗可造成小肠释放5-HT，经由5-HT3受体激活迷走神经的传入支，触发呕吐反射。昂丹司琼能阻断这一反射的触发。迷走神经传入支的激动也可引起位于第四脑室底部Postrema区的5-HT释放，从而经过中枢机制而加强。昂丹司琼对舒芬太尼引起的恶心、呕吐，系通过拮抗位于周围和中枢神经局部的神经原的5-HT受体而发挥止吐作用［3］。由于昂丹司琼的高选择性作用，因而不具有其他止吐药的副作用，如氟哌利多锥体外系反应、低血压，嗜睡等。2001年12月5日，美国FDA给氟哌利多打上了黑匣子警告，这是FDA对其认证药物的最严重警告。警告指出只有在一线药物无效时才能考虑使用氟哌利多，而昂丹司琼被FDA推荐为Ⅰ-A类预防和治疗术后恶心呕吐的药物［4］。本研究通过在硬膜外间隙持续注入昂丹司琼的办法，可以有效地减少舒芬太尼在术后镇痛带来的恶心、呕吐。但是昂丹司琼的半衰期3-4h，单次注射不能保证患者在48h内不发生PONV。氟哌利多容易引起患者嗜睡或发生锥体外系的反应，通过对两组病例的结果比较分析，昂丹司琼用于开腹妇科手术硬膜外舒芬太尼术后镇痛，两组镇痛效果均完善，但A组持续注入昂丹司琼，可达到预防和减少舒芬太尼术后镇痛期间恶心呕吐的发生，A组中仍有5例患者发生恶心呕吐，术后随访发现是由于患者情绪紧张，或过早进食和过早起床活动。通过观察发现硬膜外舒芬太尼复合昂丹司琼比单纯舒芬太尼用于术后镇痛更有优越性，值得临床推广。
参考文献
［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：1450-1451.
［2］ 王振义，孟承伟.临床医学概要.北京：人民卫生出版社，1991：980-982.
［3］ 唐新龙，巩文怡，龙云辉，顾惠丽，王菊，杨晓君.昂丹司琼对术后镇痛所致恶心呕吐的预防作用［J］.临床麻醉学杂志，2009年05期.
［4］ Li Y，Guo Q，Fu D.Clinical observation on prevention nausea and vomting after cholecystectomy under abdominoscope.Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao，1999，24(5)：463-464.