2012年6月14日至16日，第六届中国南方血管大会（CSEC2012）暨首届海峡血管论坛在美丽的羊城广州隆重召开。我国著名心血管病专家，在心内科临床及心血管介入、行冠脉及周围血管介入等方面有很深的造诣的广东省人民医院、广东省心血管病研究所副主任罗建方教授，系本次大会的大会主席团成员之一。罗建方教授曾经主持了心血管领域的重要科研课题——“经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用”。会后，本刊记者就我国心血管病介入治疗方面的诸多话题，采访了罗建方教授。
倡导综合治疗，缩小国际差距
作为“经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用”项目的负责人，罗建方教授自然在这方面有着更多的话要说，因此，采访便首先从与这个科研课题相关的内容开始了。
罗建方教授首先向记者介绍了“经皮颈动脉支架植入术”在国内临床中的应用情况和该技术与国外相比所存在的差距。他介绍说：就目前国内的情况而言，我国“经皮颈动脉支架植入术”与欧美国家相比，病例数还不是很多。“其原因是多方面的，我想主要有两个方面：一个是可能发病率低于国外，另一个是存在漏诊的情况。对于颈动脉介入治疗水平来讲，我们国内医生的手术介入的操作技术还有待提高，不同医疗中心的介入治疗水平也不一样。为数不多的医疗中心技术比较强，但相比之下，部分医院的介入水平仍有待提高。在临床研究方面，我国目前还没有参加大规模的临床试验，缺乏本国颈动脉介入治疗经验总结。”
罗建方教授继续介绍说：“我们医院第一例‘颈动脉支架术’是在1998年7月开展的。对于此例患者，我至今还记忆犹新。那是一位男性严重冠脉病变患者，合并右侧颈内动脉闭塞、左侧颈动脉高度狭窄，需要行冠脉搭桥手术。由于此类病人围术期脑卒中风险高达20%，经过多学科讨论后，我们为患者制定了先行颈动脉支架术，再送病人行搭桥手术方案，最后获得了良好的临床效果。这个成功的病例，为我们进一步的临床研究及实践带来了许多启发。因此，把‘经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用’作为一个研究方向并申请了科研基金。当时国内医疗条件及经验有限，在初期的颈动脉介入治疗中，大部分经验是按照本人从国外学习所获；尽管如此，患者的治疗效果还是比较好的。在此后十多年的临床工作中，我常常碰到上述一类的患者，觉得每个病例都有其自身的病情特点。对于患者，是先顾心脏还是先顾大脑，还没有一个统一的定论，所以，觉得制定治疗计划时要十分慎重。作为一名心血管医生，应有一个全局观念，不光是顾及心脏，而应全面地对此类患者作综合治疗。因此，我们在实践中总结了一套处理冠心病合并颈动脉狭窄的处理方案。”
既然国内外在这方面存在差距，那么，应该如何缩小这种差距？罗建方教授认为：“如何缩短‘经皮颈动脉支架植入术’方面我们与国际上的差距，我认为最重要的是，要提高医生对颈动脉狭窄诊治的认识，包括诊断方法、药物治疗、介入治疗及外科手术指征；有效减少漏诊，使更多的患者得到合理的治疗。当然，要从根本上改善现状，还有待于介入治疗准入的制定及更多地开展介入医生的规范化培训。”
值得推广的
经皮穿刺行主动脉腔内修复术
据记者了解，近年来，罗建方教授所在的科室在主动脉夹层诊疗方面取得了令业内瞩目的成就；而罗建方教授本人在主动脉夹层诊疗方面的深厚造诣，也为行业内同仁所称道。提及这方面的话题时，罗建方教授首先介绍说：“主动脉夹层是临床上一种十分凶险的主动脉疾病，其危害有目共睹，如不及时诊疗将危及生命。目前主动脉夹层的介入治疗尚算是一种新的治疗方法。我所在的广东省人民医院收治了大量的主动脉夹层患者，近年病例数逐渐上升，特别是从去年下半年起，我们收治的患者猛增。究其原因，可能与漏诊的减少、发病率升高及医患的治疗意识增强有关。在我们所做的回顾性研究中发现：我们广东省主动脉夹层发病的患者年龄，比西方国家要小10岁左右。西方国家平均年龄是65岁，我国约为55岁。此研究结果曾在美国国际血管腔内治疗会议上发表，受到了广泛关注。因此，针对我国此类患者发病的年龄情况，我认为更值得积极采取治疗措施，以期待患者有更长的存活时间。”
谈及具体的学术问题时，罗建方教授详细介绍说：“主动脉疾病包括主动脉夹层、穿透性溃疡、壁内血肿和主动脉瘤等，是一组高致死性、高致残性疾病谱。近年来，由于人均寿命的延长，高血压发病率增高，知晓率与控制率低下，影像设备技术的快速发展，尤其是对这类疾病的警惕性增高，发病率和诊断率明显升高。”
在针对此病的治疗方面，罗建方归纳说，目前针对主动脉疾病的治疗方式主要包括：药物治疗、外科手术和腔内修复术（EVAR）。
“在药物治疗方面，纠正危险因素是基础。戒烟，控制高胆固醇、高血压，以稳定病变发展，减少破裂等并发症的可能。但药物治疗仅限于瘤体直径小的胸腹主动脉瘤和无并发症的Stanford B型夹层。”罗建方教授进一步解释说，“在传统手术方面，应在全身麻醉下暴露病变主动脉，以人造血管置换。显然，这种手术方式复杂，创伤大、风险大，并发症发生率和手术死亡率高，而且术后的监护与恢复时间也比较长。目前除升主动脉疾患必须接受外科治疗外，其他部位的病变，越来越多地采用腔内修复方法。”
谈到腔内修复术（EVAR），罗建方教授介绍说：“EVAR即通过数字减影技术，将覆膜支架系统，由切开的股动脉送入，释放于主动脉病变部位，将病变主动脉完全隔绝封闭，重建真腔，即刻可使动脉瘤或者夹层假腔不受主动脉血流冲击，减少动脉瘤和夹层破裂的发生。逐渐覆膜支架以外的瘤腔或者假腔内发生血栓化，进一步降低主动脉破裂风险。1991年，国外学者Parodi等最初以覆膜支架腔内修复腹主动脉瘤，近年来采用EVAR治疗Stanford B 型夹层已有广泛共识，并成为降主动脉病变首选的手术方法；腔内治疗近期效果良好，创伤小、出血少，术后并发症少，恢复快，早期死亡率低于常规手术。”
由于主动脉覆膜支架外径大(16 F 以上)，传统治疗中仍然需要在全麻或者硬膜外麻醉下切开、暴露股动脉穿刺部位。“因此，随着器械研发的进步和术者的不断努力，微创术式呈加速度发展状态。完全真正地经皮治疗主动脉疾患，是令人企盼的。在过去10余年中，使用6-8 F 以明胶海绵或缝线为基础的血管缝合装置来处理冠脉与外周动脉介入的穿刺部位，明显减少了制动时间，改善了患者的舒适度，而且降低了并发症发生率。受此启发，在主动脉腔内修复时，最初使用 8～10 F Perclose Prostar XL 经皮缝合装置，预先放置装置缝线于10-20 F外径穿刺口，操作结束后完成缝合。由于Prostar XL装置外径较大，缝线材料是编织聚酯，韧性较差，需手工打外科结，技术成功率在80％左右。近几年不少术者采用2～3套6 F Perclose A-T或Perclose Proglide装置的方法，成功率达到95％以上，Perclose Proglide与Perclose A-T 不同之处在于缝线材料是以单丝聚丙烯代替了编织聚酯，增加了韧度并且减少了组织反应程度。我们近年也采用两套Perclose Proglide装置以‘预先缝合’的方法处理EVAR中的穿刺部位。”罗建方教授详细剖析说。 “至今，我们已经使用这种方法，大约完成了130余例患者的EVAR操作。目前在临床上100％应用此技术，成功率也为100％。这种术式给患者和操作者带来的益处非常明显：常规是局麻下完成；节省了操作时间，提高了效率。我们一天最多曾经完成了7例患者的EVAR治疗，而且出血量减少，术后不必常规送监护室监护；同时制动康复时间缩短，可以早日出院与恢复日常生活；并且患者整体医疗支出增加不明显，随访也未发现明显相关的并发症；穿刺部位局部疤痕形成少，有利于以后的介入通路的建立。”谈到这里，罗建方教授归纳说，“我们认为这种技术给医生和患者提供了一种新的选择——谨慎地选择适合患者和细致的操作是成功的关键，而且我们有理由相信，随着主动脉腔内修复器械外径的进一步减小，采用经皮穿刺技术完成EVAR更加安全可行，值得在临床上广泛推广应用。”
腔内治疗技术亟待加强多学科合作
谈到他所在科室在主动脉夹层的介入治疗方面所做的工作和取得的成就，罗建方教授回顾道：“在20年前，我院心外科就已经开展了主动脉夹层的手术治疗；1998年我院心内科与心外科密切合作，在国内著名专家的指导下，成功开展了主动脉腔内治疗。回顾发展历程我们可以看到，从开始做的每年十几例到二十几例、再到近些年100例左右，病例增长十分迅猛。同时，在这些年中，我们也体会到了腔内治疗给患者带来的益处。”
在这个领域，罗建方教授还对临床医生提出了一些建议。他认为：“对于临床医生来讲，一线的医生首先要充分重视主动脉夹层疾病的危害性。因为大部分夹层患者在急性期表现为剧烈的胸背痛伴血压升高，此类患者较易被诊断；而部分患者却表现下脑缺血、截瘫等，此类患者则较易被误诊。第二，一旦发现主动脉夹层疾病，应立刻住院治疗。根据不同的分型要做不同的处理；按现有的认识及条件，对于Ⅰ型主动脉夹层，还应行紧急的外科手术治疗；如果是Ⅲ型夹层的的话，可以考虑做腔内治疗或杂交手术。当然，也有一些患者的病情是不适合腔内或外科治疗的。此类患者应采取积极的药物治疗，控制并消除相关危险因素，密切随访。不管怎么说，目前对于主动脉夹层的腔内治疗尚在不断发展中，我们应抱着务实客观的态度，合理应用药物、介入及外科治疗手段治疗患者，把握好腔内治疗的指征。”
罗建方教授继续说：“我们都知道，当前在国内外，主动脉夹层的腔内治疗已经逐渐开展；而且，我国此病的发病率较高，治疗例数已位于国际前茅。我院在这方面的特点就是，主动脉夹层患者主要收治心内科。以往，主动脉夹层患者在处理上比较尴尬，当没有很强的外科适应症时，只能采取内科的降压等保守治疗，夹层破口及假腔的持续存在，使处理上十分棘手。但自从腔内治疗技术开展以来，近些年为主动脉夹层患者带来了福音。回顾我们近几年主动脉夹层腔内治疗的实践历程，我们充分体会到：大部分的主动脉夹层累及主动脉全程，在处理方面不仅要关注血管情况，而且要关注脏器及肢体缺血所带来的一系列临床变化，多科合作的综合处理也很重要。我们现在的做法是，入住心内科的的每一例夹层患者，均请心外科医生会诊，共同制定治疗策略。如果适合外科，转外科手术；适合内科治疗，继续保守治疗；适合腔内治疗，两科合作进行腔内修复。”罗建方教授继续介绍说，“从2002年至今，我们从完成的200多例的腔内治疗实践中深深体会到：由多科合作制定合理周全的治疗策略，共同处理围术期相关情况，是保证高成功率、低并发症的关键。”
在结束这个话题之前，罗建方教授展望说：“主动脉夹层腔内治疗已经蓬勃发展。随着治疗技术及器械不断进步，其效果及安全进一步得到肯定，但现时还缺乏大规模的临床对照研究来证实其远期效果，有待于多中心合作研究方能取得结果；在治疗团队的建立方面，应进一步加强多学科的合作，力求为患者提供一个合理的治疗方法；当然，我们也期待着新一代腔内治疗器械——经皮穿刺器械的诞生，使腔内治疗朝着效果更好、更微创的前景发展。”
介入治疗新见解
在采访中，罗建方教授还认为，心内科领域里冠心病的介入治疗尽管已经开展了多年，并已到了成熟阶段，但在具体的技术方面，可以说已经进入了一个“平台期”，并且还面临着慢性完全闭塞性(CTO)病变的挑战；而且器械方面，例如药物支架等，还存在较大的改良空间。
对此，罗建方教授进一步介绍说，“有统计表明：严重的心血管病患者中，有75％以上的病人伴有周围动脉阻塞；在60岁以上的人群中，由外周动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17％～20％，而且截肢率高达5％以上；吸烟的患者、尤其再合并糖尿病时，则超过20％。在今后相当长的一段时间内，血管疾病仍将是严重危害生存质量与生命的疾病。那么，针对这种状况，血管疾病有哪些治疗策略呢？”
罗建方教授释疑说：“我们都知道，在任何医院的心血管科及其他科室，周围血管阻塞都是常见病。对于下肢闭塞的一些治疗，现在有很多方法了，包括药物治疗，腔内治疗及外科治疗。在介入治疗方面，近年来器械的更新改良——例如一些专用于扩张下肢血管的球囊——以及医生经验技术的不断积累，为下肢缺血患者带来了福音；同时，药物治疗及生活方式改变也是不可忽略的。很多患者虽然有下肢堵塞，但是没有明显缺血症状的话，药物治疗也是一个很有效果的方法，比如现在有一些抗血小板药和血管扩张药。总体来讲，在治疗周围血管病时，理想的模式不是采用单一方式或专业，而是应用综合治疗。综合治疗包括两个概念：一个是采取多学科合作，原因是周围血管病影响到人体多器官供血，包括脑、肾、四肢等，只有通过多学科的知识互补与综合，才能最好地为患者制定合理周全的治疗方案；另外是合理综合应用药物、介入治疗及外科手术手段，避免只用‘介入一根管或外科一把刀’的方法来治疗患者。”
在谈到一名称职的心血管介入医生应该具备的业务素质时，罗建方教授说：“我个人认为，作为心血管介入医生，应把全面治疗动脉粥样硬化作为工作重点，关注冠脉以外的全身血管。动脉粥样硬化是系统性疾病，累及全身多处血管，冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率的主要亚型。我国的一项卫生统计显示：2006年部分城市前10 位疾病死亡专率及死亡原因构成，脑血管病与心血管病分列二、三位，仅次于恶性肿瘤；每年有超过1600万人死于心脑血管病。有研究显示，冠脉和周围血管共病率达23％。因此，冠心病是引起周围血管病人患病及死亡的最常见原因，同时周围血管病对心绞痛及心力衰竭的治疗也起着负面的影响，所以，心血管专科在周围血管病治疗中占有重要的地位。”
针对此话题，罗建方教授继续阐述说：“一名称职的心血管医生，应该关注的主要血管领域包括：一是下肢动脉：介入治疗、IABP的通道，下肢缺血；二是肾动脉：高血压，一过性肺水肿,肾功能不全；三是锁骨下动脉：内乳动脉桥的缺血、盗血症状；四是颈动脉：脑卒中，脑缺血症状；五是主动脉：主动脉夹层，动脉瘤……同时我认为，经过多年的临床实践及心脏介入经验的积累，目前我国的心血管介入医生大部分已经具备了良好的优势：一是对周围血管病程、病情与血管病变以及治疗方式的选择有充分的认识；二是在介入治疗适应症、治疗时机以及风险/效益比等方面做出更准确的判断；三是与病人建立了长期的医患关系；四是能把冠脉介入治疗概念与技术运用到周围血管介入治疗中。因此，在当前各领域都在倡导多学科协作的情况下，作为一名当代的心血管医生，还应做到‘立足心脏，关注全身’。”
采访到最后，罗建方教授说：“我刚才说了，心内科领域里冠心病的介入治疗，在技术方面已经进入了一个制约学科持续发展的‘平台期’，因此，我们期待所有的同道一起从各方面、各层面共同努力，一起推进介入技术的持续发展，重视研究国际及国内血管疾病诊治领域的新技术与新进展，及各种复杂与疑难血管病例的处理方法，为提高我国血管疾病的整体学术水平作出积极的贡献。”
专家简介
罗建方，1989年7月毕业于广州医学院，1995-1997 年赴美国阿拉巴马州立大学医院心导管室行冠脉及周围血管介入治疗深造，2005年取得广东省心血管病研究所医学博士学位。广东省人民医院、广东省心血管病研究所主任医师，广东省介入心脏病学会理事；系广东省介入性心脏病学会理事，广东省周围血管病及瓣膜病介入学组，主任委员。在心内科临床及心血管介入、行冠脉及周围血管介入等方面有很深的造诣。担任“经皮颈动脉支架植入术在冠心病诊疗中的应用”等数项包括国家卫生部、广东省科技攻关科研基金项目负责人，并获两项广东省科技进步奖，在国内外医学杂志发表了数十篇医学论著，在心内科临床及心血管介入方面有深厚的造诣。