【摘要】 目的 探讨桡骨远端关节内复杂骨折内固定的治疗策略。方法 回顾性分析我院60例行手术治疗的桡骨远端骨折患者，其中8例B1型,10例B2型,12例B3型,14例C1型,8例C2型,8例C3型。所有患者均切开复位钢板内固定,骨缺损者植骨。结果 60例患者均顺利完成手术，术后均获随访(随访率100%)，按照Dienst评分发现35例优，19例良，5例可，1例差，优良率90%。结论 手术治疗桡骨远端关节内复杂骨折取得了良好的疗效,可靠的内固定、植骨及有效的关节功能锻炼是提高疗效的重要手段。
【关键词】 桡骨远端;骨折;关节内;内固定
作者单位：518000 深圳市人民医院骨关节科(暨南大学第二临床医学院) 临床上，桡骨远端骨折是常见的骨折之一，其发生率约为17%［1］。通常桡骨远端骨折治疗以手法复位固定，但手法复位对涉及关节面的复杂骨折的疗效往往不满意。本院通过60例对桡骨远端关节内复杂骨折患者进行手术治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取我院2009年1月至2011年1月收治的60例桡骨远端关节内复杂骨折患者，所有患者均经X线片及CT检查确诊，其中男45例，女15例，年龄25~60岁，平均年龄356岁。按照AO桡骨远端骨折分型：10例B2型,12例B3型,14例C1型,8例C2型,8例C 3型。骨折原因：36例交通事故，14例意外跌伤。骨折方位：左侧(22例)，右侧(38例)。所有患者均行手术治疗。
12 手术方法 取患者仰卧位，通过臂丛神经阻滞麻醉。从掌侧入路，将桡侧腕屈肌与掌长肌分离，拉伸拇长屈腱至桡侧，同时将正中神经和其他肌腱向尺侧拉，操作当中避免损伤桡动脉。剥离桡侧旋前方肌露出骨折端，必要时可切开关节囊露出桡腕关节。手术过程中，尽量复位恢复桡骨茎突的长度、掌倾角尺偏角及桡骨高度，并用克氏阵临时固定住，对于C型骨折可臂下观察复位情况，如不满意，可通过在背侧做切口固定。如骨折压缩造成的骨骼缺损，可重建解剖形态，通过使用自身骨骼或者同种异体骨进行植入，在桡腕关节面2~3 cm处选择合适的“T”型或者锁定钢板进行固定，必要情况下可临时保留克氏针。
13 术后处理 ①术后进行抗感染支持治疗，常规使用抗生素。②术后2 d手指开始主动屈伸时，主动或被动活动患者肩关节和肘关节。③术后7~10 d适当活动腕关节。④如有石膏外固定患者，在4周后去除石膏，应行关节循序功能锻炼，恢复关节功能。⑤对于老年患者术后应常规抗骨质疏松治疗，给予钙制剂对症治疗。
14 评价标准 最终疗效按照Dienst功能评估疗效［2］。
2 结果
术后所有患者均获得随访，随访率100%，随访时间为术后8~16个月。所有患者均痊愈，取得了良好的疗效，优良率为90%，其中1例评估为差是因为老年粉碎性骨折患者因不配合锻炼，惧怕疼痛所致，具体疗效见表1。骨折愈合时间为2~8个月，术后未出现感染内固定松动等并发症。
表1 60例桡骨远端关节内复杂骨折
Dienst疗效评估结果(例)
类别 优 良 可 差
例数(n) 35 19 5 1
3 讨论
临床上桡骨远端骨折是常见的骨折之一，通常桡骨远端骨折治疗以手法复位固定，由于年轻患者发生骨折时多为高能量损伤，关节周围损伤较为严重，韧带的间接复位作用受到了损伤，所以传统手法复位无法完全恢复其关节功能，且年轻患者对关节功能要求比较高，如只进行手法复位可能会影响其日常生活。有研究报道称，高能量损伤可使桡骨远端关节面移位>2 cm,进而增加了局部应力，而局部应力作用于尺骨可使腕关节的位置和运动发生变化，从而造成创伤性关节炎的发生［3］。而老年人对关节功能的要求比较低，且其损伤多为低能量损伤，所以治疗上，对于老年患者多采取手法复位固定。有研究报道称，采取手法复位固定治疗老年桡骨远端骨折后其腕关节功能优良率为784%［4］。随着手术技术的不断提高，器材设备的不断完善，现在临床上更倾向于是用手术治疗桡骨远端骨折［5］。本组通过对我院60例桡骨远端关节内复杂骨折患者进行治疗，取得了良好的疗效，术后随访通过Dienst功能评估疗效发现，35例优，19例良，5例可，1例差，优良率90%。提示手术，可靠的内固定、植骨及有效的关节功能锻炼是治疗桡骨远端骨折的有效方法，疗效优于手法复位固定。
31 手术入路及内固定选择 本组60例患者均采用掌侧入路复位钢板内固定的手术方式，其优点有:①创伤小。②并发症少。③对于植骨方便。④对骨折进行复位可在直视下操作。⑤使得掌侧较为平整，植入钢板。本组患者中有7例使用背侧加用入路复位克氏针固定，因为桡骨背侧粉碎性骨折较为严重，患者失去了支撑或者内侧骨无法进行复位。对粉碎性骨折或者老年骨质疏松引起的骨折选用锁定钢板较为适合，其相当于内固定的支架，具有稳定性，可以防止骨折复位的移位。掌侧内固定的钢板具有支撑作用，还有能够维持骨质的完整性，避免术后关节的移位，包括“T”形、斜“T”形以及锁定钢板。皮克氏针联合石膏托固定的方法，由于固定性不好，不能很好的控制其旋转，而且外固定的时间相对较长，影响了患者的关节活动，术后的疗效也不会理想。外固定支架的缺点有：感染、活动不方便、难以维持骨折复位、关节僵硬等，即便其使用方便简单，但是上述问题限制了使用，加上其并发症高达15%~20%，本组患者没有选择此种方法。
32 植骨问题 对于老年患者骨折时，松质骨会出现压缩的现象，而桡骨远端干骺端含有较多的松质骨,如果手术中对整复后留下的腔隙不植骨填充，术后就会发生内固定的钢板松动、骨折移位、骨折延迟愈合或者不愈合，严重影响患者的术后关节功能。本组25例患者在术后存在骨缺损，采用植骨后均愈合。
经研究证明，手术治疗桡骨远端骨折的方法很多，都要遵循以下的原则：按照解剖复位的原则进行骨折复位；出现骨缺损必须进行植骨；支撑固定移位的骨块；早期辅助功能活动尽早恢复关节功能。
参 考 文 献
［1］ 黄家基掌背侧不同入路钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折.中国修复重建外科杂志,2008,22(8):948951.
［2］ Dienst M, Wo zasek G E, Selig son D D ynamiex ter nal fix ation for dist al r adius fr actures. ClinO rtho p,1977(338):160161.
［3］ Baratz M E, Des Jardins J, A nder so n DD, et al Displaced intr aar ticular fra ct ur e o f the distal r adius: the effect of fr act ur e displacement on co ntactstr esses in a cadaver mo del.J Hand Sur g(A m),1996,21(2):183188.
［4］ 曹露,顾海俊,王赤宇,等老年桡骨远端不稳定骨折手术与保守治疗的Meta分析.实用骨科杂志,2010,16(5):323328.
［5］ 冯翔宇,冯经旺,尹憬欣,等掌侧支撑钛钢板固定治疗桡骨远端粉碎骨折.中华创伤骨科杂志,2006,8(3):272273.
［6］ 张淑云,沈翔,向忠,等掌侧放射状L CP在治疗C型桡骨远端粉碎性骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(2):178179.
［7］ 张淑云,沈翔,向忠,等桡骨远端关节内复杂骨折内固定治疗策略.实用骨科杂志，2012,1(18)：1112.