关键词：腰椎间盘突出症 中医治疗 【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0199-02 腰椎间盘突出症急性期在临床上很常见，多因负重伤腰或腰部闪扭所致突然发病，或使原有较轻症状骤然加重。主要表现为严重的“抽筋”样腰腿痛，强迫体位，不能转侧，辗转难眠甚至痛不欲生，用强力止痛剂仅可短时间缓解，治疗得当，病情可迅速缓解，回复彻底，治疗不当，多导致病情迁延难愈。2005年5月至2011年10月我科收治本病108例，采用非手术治疗98例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组98例，男71例，女27例。年龄23-56岁，平均35岁。首次发病35例，原有较轻腰腿痛突然加重者44例。发病至入院时间2天-5个月，平均43天。
1.2 临床表现。均有严重腰痛及典型的一侧坐骨神经痛，其中左侧50例，右侧48例。腿痛放射至小腿下段28例，放射至足外侧及足底42例，放射至足背及趾端22例，弯腰突臀36例，脊柱轻度侧弯40例。腰部压痛放射痛敏感60例，腰部压痛敏感放射痛存在但放射距离短28例，腰部压痛无放射痛9例。直腿抬高试验阳性92例，挺腹试验阳性64例。指跖屈力弱，跟腱反射轻度减弱10例，伸肌力减弱3例，患足麻木痛觉轻度减退9例，痛觉过敏3例。
1.3 影像检查。全部病例均行X线及CT检查。X线片示腰椎不同程度侧弯58例，退行性改变33例，均排除骨质破坏。CT示14_5椎间盘突出41例。L5S138例。旁中央型25例，外侧性44例。其中19例有不同程度下垂，22例突出物后缘在椎管矢状颈?部位。按照胡有谷腰椎间盘突出症的区域定位，I层面58例，II层面11例，1区25例，2区44例，a域37例。b域29例，c域3例。突出物边缘均整齐光滑，神经根可分辨。
2 治疗方法
2.1 针灸理疗。取患椎旁华伦脊穴（棘突下旁开0.5寸），以4寸毫针直刺至患肢有放射性麻痛感到足底为宜，兼取秩边、殷门、承山配穴。留针约20分钟，以红外线灯直射主穴治皮色潮红，患者能够耐受为度，其间以强刺激手法捻针1次。
2.2 手法推拿。每日或隔日1次。①循经滚推法：取俯卧位，先以滚法沿脊柱两侧自上而下数次以放松骶棘肌，力度适中，侧重腰部肌肉的放松。继以肘揉法在患椎腰骶部、臀部痛点处作揉按舒筋，着力渗透，患者能够深透，患者能够耐受。再以滚推法于大腿后侧至小腿腓肠肌作治疗，一滚推一滚，缓慢移动。②穴位点压法：以两手拇指指腹对应，在两侧腰3横突上及秩边、环跳穴按压，力量由轻到重，按压至患者感到酸痛时停止，后以掌跟轻柔按摩。③脊柱斜扳法：取侧卧位，患侧在上，术者面向患者，一手按肩后侧，一手按前上棘，两手同时作相反方向育用力斜板，可在腰骶部闻及弹响声。④屈膝屈髋法：取仰卧位屈膝屈髋，术者两手扶双膝关节作正反方向环转后用力按至极度，尽量使膝关节贴近胸部，然后将患肢屈膝屈髋拉向伸直位，反复3次。⑤拔伸按腰法：取俯位，嘱患者双手上举拉住床头边，一助手双手握患者双踝作拔伸牵引，术者叠掌按腰骶部，在助手拔伸牵引下骤然向上抖动时用力下压掌跟，配合默契，效果更好。
2.3 骨盆牵引。采用仰卧位牵引方式，重量一般为20-25kg，每日1次，每次1-1.5小时。牵引方向在水平线上约15°左右，大腿后侧垫一薄枕，时腰部平直，体位较为舒适，疼痛稍缓解，嘱患者尽力作伸直抬腿动作，时受压或粘连的神经根产生松动。
2.4 中药内服。病人入院后即开始，方用狗脊、补骨脂、杜仲、川断、独活、当归、川芎、槟榔、黄芪、三七、牛膝、地龙、枳壳。每日一剂。可酌情加减。
3 讨论
3.1 引发急性症状的机理。腰椎间盘突出可引发急性腰腿痛，其发生机理对于本症的治疗具有指导意义。目前主要有机械受压、化学性神经跟炎、自家免疫三种学说，认识尚不统一。突出椎间盘对神经跟的机械压迫不能直接产生跟性痛，且可以通过术中对神经跟的机械刺激加以验证，椎间盘突出所致的根性痛主要由神经根炎症引起。但是椎间盘突出物对神经根的机械压迫具有两种效应：一是当压力为0.6-1.3KPa时可引起静脉淤血，当压力为6.70-9.60KPa时可造成部分动脉缺血，两者均可造成毛细血管通透性增加，血浆外渗，导致神经根内纤维组织增生，内压增高，引起神经根的慢性损害；二是压迫和刺激神经根，导致神经根产生非特异性炎症反应，释放组织胺、缓激肽、白介素-1以及白三烯等炎性介质，具有刺激和致痛作用。虽然退变的髓核内含有乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等物质，也可对神经根形成刺激和致痛作用；髓核基质里的糖蛋白和β蛋白作为抗原也可诱发自身免疫反应。但是对于经手术治疗症状立即解除的病例或经牵引立即缓解的部分病例，能否认为手术或牵引立即终止了退变髓核中刺激和致痛物质的作用以及免疫反应，回答应是否定的。综上所述，作者认为，椎间盘突出物的机械性压迫是引发腰腿痛的根源，当神经根受到的压迫和刺激超过其能承受的退让空间和压力的阀值后，并出现炎性反应和并产生根性疼痛。肿胀和敏感的神经根使突出椎间盘的机械压迫和刺激作用加强，形成恶性循环，腰部活动因素也可使病情加剧。退变髓核中刺激和致痛物质的作用及免疫反应应视为伴随出现的次要问题。
3.2 治疗方法的机理。从治疗角度看，能够缓解椎间盘突出物的机械压迫刺激和（或）神经根的非特异性炎症反应的治疗方法都是有效的。卧床和牵引一方面可以制动，稳定椎间盘突出物和神经根直接的位置关系，避免或减轻腰部活动造成的神经根刺激，给神经根炎性反应的恢复创造条件，通过休息使神经根水肿、炎症消失，变得不敏感；一方面卧床可以缓解因站立或行走时椎间盘内较高的压力，牵引可使椎间盘内形成负压，让突出的椎间盘组织有部分还纳，缓解对神经根的压迫和刺激。推拿手法及应用多功能牵引床，通过椎间盘组织发生变形或位移，使突出的椎间盘组织的高峰与神经根之间发生变位，压迫及张力减轻。卧床牵引1周的病人神经根炎症已有所恢复，更容易达到预期目的。甘露醇与地塞米松可产生明显的通过牵引活动神经根预防粘连并提高其耐受性。加强腰椎自我保护可避免创伤性发病诱因。