【摘要】 目的 探讨启东农村乙型肝炎（男性）随访队列中B超诊断脂肪肝（SFL）发生率逐年增长现象及其相关因素。方法 在长期随访的乙型队列中截取4年来至少接受一次影像学多普勒B超检查随访的对象1309名，进行血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、甘油三酯（TG，）、总胆固醇（CHOL，）和空腹血糖（FBG）检测，同时进行个体饮酒史、吸烟史、以往肝病史和家族乙型肝炎病史等询问调查。结果 乙肝随访对象4年的SFL发生率分别为6.40%、9.77%、16.06%和21.54%，具有显著的增长趋势（P=0.000）。乙肝患者中SFL者的ALT、TC、TG、FBG的异常率（34.3%、4.6%、54.2%、44.5%）显著高于非SFL者（21.0%、0.8%、14.8%、24.1%）（P≤0.001）；有饮酒史比例亦为前者（66.1%）高于后者（55.7%）（P≤0.05）。而AST（17.4% vs 16.1%）、吸烟史（46.4% vs 46.8%）、既往肝炎病史（58.3% vs 64.2%）和乙肝家族史47.8% vs 51.5%等调查数据在二者间比较无差异（P≥0.05）。结论 TG和FBG是乙肝患者SFL（+）的独立危险因素。
【关键词】 乙型肝炎随访对象；B超诊断脂肪肝
在江苏启东，对农村某乙型肝炎随访队列连续4年检查中，发现B超诊断脂肪肝（sonographic fatty liver，SFL）的发病率有逐年增长的趋势。本文对SFL发生率、发生趋势及相关因素，进行了分析研究。1 对 象
1.1 慢性乙型肝炎患者来于已随访10余年的乙型肝炎随访队列，加入该队列者均为HBsAg阳性的男性。本文截取2006年-2009年间至少接受一次B超检查随访的对象1309名。2006年年龄30-83岁，平均年龄46岁。
1.2 方法 受检者空腹接受以下各项检查：①2006年-2009年随访常规项目：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT，>40IU/L为异常）和天冬氨酸转氨酶（AST，>38IU/L为异常）等；影像学多普勒B超检查，由本所门诊部B超诊断室按常规操作完成。②2008年除上述①外，另增加血清甘油三酯（TG，>1.82mmol/L为异常）、总胆固醇（CHOL，>6.45mmol/L为异常）和空腹血糖（FBG，>6.1mmol/L为异常）项目，生化项目均由日立7060型全自动生化分析仪测定。③乙肝患者常规询问调查主要包括饮酒史、吸烟史、个人乙肝病史和家族乙肝史。
1.3 资料统计方法 应用SPSS13.0软件进行分析，卡方检验和趋势分析采用列联表统计，危险因素筛选采用Logistic多元回归分析（Forward LR法）。2 结 果
2.1 乙肝患者SFL检出率及发展趋势 2006年-2009年，乙肝患者各年度的SFL发生率分别为6.40%、9.77%、16.06%和21.54%，具有显著的增长趋势（P=0.000），见表1。
表1 连续四年慢性乙肝患者B超SFL检出率比较
检查年份 SFL(+)数 B超检查数 %
2006年 59 922 6.40
2007年 94 962 9.77
2008年 146 909 16.06
2009年 159 738 21.54
卡方检验 X2=99.750 P=0.000
趋势检验 X2=98.227 P=0.000
2.2 SFL者相关代谢指标、常规问询调查状况及危险因素分析 2008年随访时除ALT、AST外，增加了其它生化检查项目和常规询问调查。结果显示，乙肝患者中SFL者的ALT、TC、TG、FBG的异常率（34.3%、4.6%、54.2%、44.5%）显著高于非SFL者（21.0%、0.8%、14.8%、24.1%）（P≤0.001）；有饮酒史比例亦为前者（66.1%）高于后者（55.7%）（P≤0.05）。而AST（17.4% vs 16.1%）、吸烟史（46.4% vs 46.8%）、既往肝炎病史（58.3% vs 64.2%）和乙肝家族史47.8% vs 51.5%等调查数据在二者间比较无差异（P≥0.05），见表2。对表2中显示的调查项目进行Logistic多元回归分析结果表明，TG和FBG是乙肝患者SFL（+）的危险因素，见表3。
表2 2008年乙肝患者SFL者相关生化指标等相关因素调查状况
指标 SFL"异常"或"是"/检测数/（%） 非SFL"异常"或"是"/检测数/（%） x2 P值 OR 95% C.I.
ALT 49/143(34.3) 158/753(21.0) 11.936 0.001 1.963 1.333-2.892
AST 23/132（17.4） 116/722（16.1） 0.151 0.698 1.102 0.674-1.802
TC 6/131（4.6） 6/714（0.8） 11.059 0.001 5.664 1.798-17.842
TG 71/131（54.2） 106/714（14.8） 103.519 0.000 6.787 4.546-10.134
FBG 49/110（44.5） 145/602（24.1） 19.639 0.000 2.532 1.664-3.853
饮酒史* 76/115（66.1） 350/628（55.7） 4.260 0.039 1.548 1.020-2.349
吸烟史* * 51/110(46.4) 290/619(46.8) 0.009 0.925 0.981 0.653-1.473
既往肝炎病史* * * 67/115(58.3) 401/625(64.2) 1.454 0.228 0.780 0.520-1.169 乙肝家族史* * * * 66/138(47.8) 381/740(51.5) 0.624 0.430 0.864 0.600-1.243
*有饮酒史者一般饮啤酒和当地米酒为主，其中76例SFL者中有6例饮白酒（9.2%），350例非SFL者中27例，（7.7%）。二者无差异（x2=0.190，P=0.663），故不再将饮白酒者分开另列。* *吸烟者为目前在吸烟者。* * *既往肝病史指在本次调查前曾有过一次以上ALT升高或因肝病住院治疗者。* * * *乙肝家族史指被调查者的祖父母、外祖父母、父母及子女中有HBV标志的携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌。
表3 2008年乙型肝炎随访对象中发生SFL的危险因素分析
指标 β S.E Wald Sig Exp（B） 95%CIforExp（B）
TG 1.948 0.275 50.045 0.000 7.014 4.089-12.032
FBG 0.829 0.284 8.517 0.004 2.292 1.313-4.001
3 讨 论
3.1 近年来，对慢性乙型肝炎患者发生脂肪肝的报道虽有不少，但对农村乙型肝炎长期随访队列中的脂肪肝发病状况的报道尚为鲜见。我们经过4年的调查，发现农村乙型肝炎患者中SFL发生率呈逐年上升趋势。逐渐接近陈金军等报道了2006年参加健康体检男性中HBsAg（+）者的SFL检出率（22.8%）［1］。提示在农村乙型肝炎患者中脂肪肝的发生率正在进行性上升，这是疾病预防控制机构值得关注的新问题。
3.2 有临床病理研究显示，HBV和HCV感染在导致汇管区炎症的同时，均可引起肝细胞脂肪变，但HBV所致肝细胞脂肪变不如HCV常见，且程度较轻，是以宿主的代谢紊乱为主要因素［2-4］。陈金军等报道了2006年参加健康体检男性中HBsAg（+）者SFL检出率（22.8%），且认为HBsAg（+）的SFL人群和单纯HBsAg（+）人群存在差异，而和HBsAg（-）的SFL人群相接近，主要体现在代谢指标异常［1］。施军平等也认为慢性乙肝患者发生肝细胞脂肪变主要由代谢因素所致，而与HBV感染无关［5］。本文对乙肝患者中SFL发生的相关因素的结果显示：SFL者的血清TC、TG、FBG等代谢指标异常率显著高于非SFL者（P≤0.001），经多元回归分析认为TG、FBG是SFL独立危险因素；而与乙肝病程密切相关的既往肝炎病史、乙肝家族史、饮酒史和吸烟史等项目为SFL非独立危险因素。由此推测，本文乙肝随访对象的SFL发生可能亦为代谢失调引起非酒精性脂肪肝（NAFLD）。
3.3 ALT是肝细胞受损的敏感生化指标之一。乙肝随访对象中SFL者ALT异常率（34.3%）显著高于非SFL者（21.0%），提示对乙肝随访队列中的SFL者而言，肝细胞损伤既来自乙肝病毒（HBV）的侵袭又源于肝细胞脂肪变。但文中的SFL者与非SFL者AST异常率（17.4% vs 16.1%）未呈显著差异，可能是由于本文调查对象均为慢性乙肝患者有关。有文献报道：ALT异常的乙肝患者，其肝脏的损害既来自HBV感染引起的炎症反应，又加上脂肪变的肝脏在胰岛素抵抗、氧化应激和脂质过氧化等的“二次打击”后所导致肝细胞变性、坏死、炎症细胞浸润等［6］引起的损害。两种因素混杂，使得乙肝随访对象中的SFL者的ALT异常的原因复杂化，单从流行病学或血清酶学角度来解释难以分辨，本文结果只是一初步调查和探索。由于目前对NAFLD或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的各种诊断方法各有优劣，因此，在HBV感染人群作前瞻研究时，在NAFLD或NASH诊断方面，亟需寻找理想的生物指标和鉴别诊断方法。
参考文献
［1］ 陈金军，杨洁，耿书英，等.HBsAg阳性B超诊断的脂肪肝（男性人群）丙氨酸氨基酸转移酶的分布特征.实用医学杂志，2009，25：1387-1391.
［2］ Bondini S，Younossi ZM.Non-alcoholic fatty liver disease and hepatitis C infection.Minerva Gastroenterol Dietol，2006，52(2)：135-143.(PMID：16557185)
［3］ Gordon A，McLean CA，Pedersen JS，et，al.Hepatic steatosis in chronic hepatitis B and C：Predictors ，distribution and effect on fibrosis.J hepatol，2005，43(1)：38-44.(PMID：15876468)
［4］ Bondini S，Kallman J，Wheeler A，et，al.Impact of non-alcoholic fatty liver disease on chronic hepatitis B.Liver Int，2007，27(5)：607-611.(PMID：17498244)
［5］ 施军平，范建高，武瑞，等.慢性乙型肝炎患者肝细胞脂肪变的发生率及其危险因素分析.中华肝脏病杂志，2008，16(7)：519-523.
［6］ 范建高.非酒精性脂肪性肝病研究进展.中华肝脏病杂志，2008，16(11)：801-803.