今年4月,平谷区率先将全部公费医疗人员纳入城镇职工医疗保险,和企业职工享受社会基本医疗保险待遇。按照北京市劳动保障部的设计,平谷的试点方案将在整个北京地区推广。
作为北京公费医疗改革的样本,平谷一改成名。
“北京市政府早在2001年就颁布了北京市基本医疗保险规定,为了推动并轨的进行,2004年时任北京市长的王岐山亲自签发文件,下调退休人员门诊费用的起付线,从1500元降到1300元。但北京云集政府机关,实施难度很大,因此迟迟按兵不动。”一位人力资源和社会保障部的官员告诉记者。
选择在此时试点推广,是因为“全民医保”已经箭在弦上。
一位参与《社会保险法草案》讨论人士告诉记者,“目前处于讨论阶段的社会保险法草案中,国家机关、事业单位职工是要纳入基本医疗保险的,虽然立法和执法中间有一个过渡期,但是留给逐步取消公费医疗的时间已经不多了。”
不论是处于审议之中的法案,还是中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见,基本医疗保险覆盖国家机关事业单位已是大势所趋,逐步建立一体化保障体系已经开始倒数。
去年年底,平谷对区内公费医疗费用开始测算,到今年4月份正式实施,随后北京海淀、西城区也将加入试点,在试点过程中积累的经验将为北京下一步全面并轨打下基础。
医改平稳过渡
“当时市劳动保障局的意思就是,在北京远郊区县搞一个,城区与近郊各搞一个。我们这里享受公务员待遇的大部分群体,特别是退休人员呼声比较高,要求医疗进行改革。人大代表,政协委员也有提案、议案。”平谷区劳动保障局局长刘忠回忆。
当地一位退休人员告诉记者,“我们区原来公费医疗待遇相对其他地区并不算高,算算加入社会基本医疗保障以后待遇反而提高了,这也是咱们区试点这么顺利的原因,阻力相对小一些。”
平谷区政府的领导为研究公费医疗改革开过几次专题会议,在会上有人提出,与其不断调高公费医疗标准,索性不如从体制上直接改革,并入基本医疗。
平谷区的经济总量和整体发展水平在北京十八个区县里并不靠前。2007年,平谷区的财政收入为9.1亿元;而同年,朝阳区的财政收入则超过141.5亿元;西城区则约为97亿元左右。
“原来我们想这个工作有一定的阻力,但是推动的过程中发现过渡比较平稳,基本上没有阻力。”经过近两个月的试点,刘忠觉得,“目前的状况和原来设想的一样。”
目前,平谷区机关以及全额拨款的事业单位共有工作人员约21600人,已退休人员有6200人。
“我们这里取消公费医疗阻力虽小,但还是有。”平谷区医保中心副主任朱衍力告诉记者,原来两万多人的报销在医院和单位,现在全部转到区医保中心。原本人手不多的医保中心现在工作量已经接近饱和。
“明年有了一卡通,在医院实时报销,就会好一些。”朱衍力说。
对于长期习惯在公费医疗制度下就医的退休干部,一部分人很难立刻转变过来。
平谷区劳动保障局局长刘忠告诉记者:“有退休人员提出意见,觉得自己是国家公务员,这么多年享受公费医疗待遇,现在突然跟企业职工一样,在身份上感觉过不去。但讲清楚以后他觉得现在待遇还不错,可以接受。”
对于纳入基本医保的事业单位人员来说,改善的不单是医疗待遇,医院选择范围也变广了,参保者可选择区内4家定点医院和1家社区卫生服务站,能够直接到北京市19家三甲医院、52家中医院和111家专科定点医院看病就医,还可以自选5家综合科医院。
“这样就解决了异地就医的问题。比如说住在平谷,原来生病就只能在区里看,如果去协和住院,就是全额现金结账,回到平谷再报销,而且还要层层审批转院。本区的人走不出去,外区的人进不来,这次改了以后问题解决了。”朱衍力告诉记者。
“医疗改革是利益的调整,在保证既得利益者利益不变前提下,往上增加,这样改革才能顺利进行。总体来看,纳入职工医疗保险,确保公务员、事业单位职工的待遇不降低,这是改革的基本原则。”一位长期研究医改的专家告诉记者。
个人报销最高19万
公费医疗改革前后,退休人员与在职人员个人账户出现明显分化,退休人员由每年600上升为1200元与1320元两个额度,在职职工原来财政拨付每年350元取消,只按工资缴费基数0.8%划拨,其余部分由职工自己按工资2%缴纳。
“退休人员个人账户由财政补充起付线,比如70周岁以下退休人员,一个月100块钱,每年给个人账户直接打入1200元,这个钱本人可以取出来,如果1200元没够支付门诊费用,而退休人员的起付线是1300元,超过1300的部分就可以报销了。”朱衍力说。
实施基本医疗以后,门诊和城镇职工一样使用个人账户,按照职工缴费记录的多少进个人账户。门诊费用患者自己先支付,起付线水平退休人员同为1300元,如果退休人员门诊费用超过了1300元,70周岁以下退休人员报销85%,70周岁以上报销90%。
“但是个人账户不完全一样,比如70周岁以上的退休人员一个月是110元,一年就是1320元,扣去起付线,还剩20块钱。从经济账上算,就等于没有起付线。当时制定个人账户的想法,有人是这样解释的,有病就用这个钱看病,没病就相当于奖励,鼓励大家把身体养好。”朱衍力告诉记者。
目前在职员工按照上一年月平均工资总额作为缴费基数,缴纳2%进入个人账户、10%进入统筹基金,另外还有3元的大额互助金,用于补助起付线以上的住院报销费用。以工资收入2500元为例,2500的12%就是300块,共交303块,其个人账户每个月存进70块钱,其中包括单位按照缴费工资基数的0.8%划入个人账户的20元。在职人员起付线是1800元,超出1800元以上报销50%,如果是去社区卫生服务站和社区卫生服务中心的报70%。
据朱衍力介绍,这样设计是为了鼓励小病、常见病、慢性病患者进社区医院看病,对患者就医形成导向作用。
“其实在职员工的个人账户是有所降低的,原来每人每年350元,现在拿的是工资里的钱,财政按工资缴费基数划拨0.8%只有每年240元,但是在职的人员并没有提出意见,个人账户350与240的差别不大,因为一旦生病可以报销,改革之后在职职工得大病的情况有了保障。”朱衍力说。
按照平谷区改革前的标准,每人每年包干给单位的350元并没有真正形成互济作用。平谷医保中心工作人员给记者举了一个例子,假设一个单位有四名职工个人,单位包干就是1400元,假如四个人有一个得重病,那么依靠这1400元无法解决大病就医问题,这1400元用掉,剩下的只能让患病员工自己掏腰包,而其他员工即使得了感冒也无法报销,因为账户里已经没钱了,所以原来的包干方式没有起到统筹作用。
“对于平谷区来说,财政收入比较低,有钱的单位也不多,所以说大部分在职人员还是想改。当统筹供给起不到作用的时候,很可能导致患者因病致贫。现在不管是退休还是在职人员,每人缴纳3元大额互助基金,互助基金对大病就医、报销有详细的规定,住院费用超过7万元的部分可由大额互助金支付。”朱衍力告诉记者。
实行医改后,参保人员门急诊费用通过个人账户支付,超过起付线的费用按50%-80%的比例报销,年限额两万元,其中退休人员个人负担部分再通过补充保险报销50%。住院费用根据医院等级按85%-99.1%的比例报销,年限额7万元;7万元以上部分由大额互助金支付70%,年限额10万元。门诊2万加住院7万及大额互助10万,患者最多可以报销19万。
“医疗保险封顶线有规定,98年国务院44号文件设置封顶线,防止医疗费用过快增长,初衷是防止医生乱开药,所以封顶线还是要有的。”上述人力资源和劳动保障部人士告诉记者。
500万医疗救助
目前,我国各地公务员医疗改革试点的思路基本相同:基本医疗保险+公务员医疗补助。
公务员医疗补助的作用就是,如果公务员医疗支出超过基本医疗的19万上限,多出的费用由公务员医疗补贴承担,即政府财政按照职工工资总额的1%建立公务员医疗补助基金。
根据《基本医疗补充保险方案》,公务员实行医疗补助,企业员工补充医疗保险,前者由财政出,后者由单位出。
据记者了解,平谷区全区工资总额为5亿,也就是说财政每年要预留500万建立公务员医疗补助。
补充医疗保险基金主要用来对参保职工在符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的条件内,住院所发生的基本医疗保险“封顶线”以下部分的住院费用进行补助,同时还用来提高规定病种门诊治疗和买药费用的报销比例。
今年4月7日,四部委网上解读新医改方案时,人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏就表示,在基本医疗保险上,公务员和老百姓的医疗保障是一样的。公务员和企业职工的医疗保障不一样的地方在于,公务员在参加了城镇职工基本医疗保险以后,由政府财政出资建立公务员的医疗补助。而对于企业,国家规定可以建立企业补充医疗保险。
“我们拿出这部分钱为了特殊情况,实质上这个跟企业的1%-4%的企业补充医疗保险是一样的,把原来享受公费医疗的人群看成是企业职工,拿出1%作为一个补充。”朱衍力说。
在平谷,500万医疗补助针对的特殊情况主要是医疗救助,患者更换器官或者大病支出,金额超过基本医疗保险规定上线19万,多出来的部分视具体情况予以报销。
这部分医疗救助基金进入财政专户,实行单独建账、单独核算、专款专用,由劳动保障部与财政一起决定,“如果有些人住高干病房,肯定不会给他补助,这些都根据具体情况而定。”朱衍力说。
事实上,我国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。据记者了解,目前,“城镇职工基本医疗保险+补充医疗险”已成为城镇各用人单位为职工提供的主要医保形式。
医院止亏
改革之前,享受公费医疗只能选择两家定点医院:平谷区医院、平谷区中医院。前者是平谷区最大的医院,辐射区域大,是大部公费医疗的定点医院。
在公费医疗时代,承担的病人越多意味着医院亏损越严重。
享受公费医疗的患者,住院部分费用超过包干费后,由医院承担20%,财政负担80%。截至改革前,医院应该负担的部分出现了拖欠,而医疗机构在公费医疗患者的住院问题上已经出现了亏损。
以平谷区中医院为例,该院医保办结算员邢小姐2005年开始接手公费医疗,当时医院在公费医疗上亏损几十万,到了2008年,这一数据上升到200多万。
邢小姐告诉记者:“医院的公费医疗肯定是亏损的。财政给的那点钱哪够,住院一个人才120块钱。像退休后长期住院的患者,财政给的住院费用根本应付不了支出。医院承担超过包干费的20%纯粹是亏损的。”
公费医疗结算往往等到财政有钱就拨一点过来,尽管拖欠的结算款还是会还上,但旧账刚结完,新账又产生,因此医院为公医垫钱成了常态。有些医院负责人开始担心,今后公费医疗转为医保后,这些欠款会不会成为“烂账”?
平谷区中医院这200多万亏损至今还趴在账上。
“我们给劳动保障局写过申请,交上去之后劳动保障局也没办法解决,再后来我们找到财政局甚至是民政局,到现在依然没有解决。这种亏损在很多医院都存在,我们还算是小数。”平谷区中医院副院长见国繁告诉记者。
记者调查发现,被拖欠公费医疗款的现象在省、市级医院同样普遍存在,尽管有高达千万钱款逾期未结,大多数医院却选择“沉默”,一名市级大医院的负责人向记者坦言,“毕竟是‘衣食父母’,要是对外说得太多了,造成拖欠的时间更长,医院就更难生存了。”
公费医疗改革之后,拖欠等结算问题有了很大改善。
平谷区中医院医保办主任贾纯玲告诉记者:“我们以前走公费医疗,一些患者单位没有钱,以致无法转账至医院账户,医院拿到钱的时间很长,加剧了公医费用的结算问题,现在变成医保比原来要快,申报5000元就划拨5000,基本上一个月回到医院账户上。”
另外一个变化就是取消公费医疗定点之后,患者可以自由选择医院。改革之前患者想到公费医疗定点医院以外的医院看病并享受公费,必须开转院手续才能报销,而且转院手续要层层审批,患者根本等不起。
“过去的公费医疗由我们这两家医院承担的,划分给我们4个乡镇,就是说只有这四个乡镇约2300多人可以选择我们医院看病,实行社会基本医疗之后,患者择院放开。放开了之后,21600人都能选择我们医院。”见国繁告诉记者,尽管改革时间很短,但来我们医院就诊的患者明显增多。
事实上,改革以后患者可以选4家医院,一家社区,还可以去北京市的19家A类医院,包括中医医院与专科医院大概在200多家。
在患者择院就医问题上,平谷有政策引导,比如在职职工去社区医院报销比例会高,鼓励患者就近治疗。
“公费医疗只能在指定的几个医院看,容易造成垄断,适度的竞争对提高医疗服务水平有一定的作用。纳入基本医疗之后,除了定点医院之外,其他医院都可以看。公费医疗时期,患者在定点医院门前排队,医院怎么会有动力去提高竞争力?”平谷当地一位医疗系统人士告诉记者。
三年后财政支出放缓
“有媒体报道说,我们因为公费医疗太多导致财政不堪重负以后才开始改革,实际情况并不是这样。从财政支出上就明显看出来,原来支出4300万,今年就算提高标准也只有5200万,但是现在改革以后支出是6800万,这个已经定了。也就是说财政是在增加支出,改善的是待遇,而不是因为政府不堪重负。”谈及公改与财政的关系,刘忠加重了语气。
按照此次平谷公改,退休人员个人账户财政划拨由每年600元上升为1200元与1320元两个额度,几乎上升一倍,在短期内对财政会造成一定压力。
“关于改革后财政可能出现的风险我们也做过调查,全区机关以及全额拨款的事业单位共有工作人员约21600人,已退休人员有6200人,也就是说在职和退休人员比例是3:1。在职人员得病的几率小,退休人员得病的几率高,那就是我们三个缴费人员,养一个不缴费人员,这是非常健康的数字,三个养一个是足足有余的。”刘忠告诉记者。
但如果遇到大病患者集中爆发,对财政也是不小的考验。
“我们对每年大额的报销超过19万元的也做了一个摸底,2004年以来超过这个数额的也就是几个人,费用有的超过一两万,有的超过两三万,最多十几万,我们进行了统计,这几个人加起来费用不是很高。”医保中心副主任朱衍力解释说。
据记者了解,公改之前平谷区财政医疗支出大概是4300万元,如果今年不改革而是提高公费医疗包干标准,预计支出是5200万,改革之后现在是总支出6800万。但改了以后增幅要慢一些。
“最近几年,平谷区公费医疗财政支出一直保持年增20%的涨幅。但随工资总额的增长而增长的基本医疗,年均涨幅远远低于20%。因此,一两年之内,政府财政支出将会增加,但几年后,改革效果将显现,政府财政支出将低于公费医疗支出。”刘忠告诉记者。
经过平谷区劳动保障部门测算,虽然改革之初的几年,支出可能会一次性跳到5000万元甚至6000万的水平,但是从第三年起往后,其年支出增长速度将逐步放缓,大约为6%左右。
“今年财政是多出1600万元,短期内增加支出了,长远来看是利大于弊。原来财政公费医疗支出每年增幅比较大,但还是不解决就医不便之类的矛盾。只要不施行统筹报销,财政无论增加多少,这个问题永远解决不了。这次改革虽然多花了钱,但是把根本问题解决了。”朱衍力告诉记者。
(6月29日《21世纪经济报道》,作者为该报记者)