【摘要】目的:分析急性心肌梗死（AMI）并发心室游离壁破裂的危险因素，做好防范工作。方法：对9例AMI发生心室游离壁破裂的患者进行回顾性分析。结果：心室游离壁破裂死亡率为100%。结论：AMI后心室游离壁破裂应以预防为主，早期识别其危险因素，做好防范工作。
【关键词】心肌梗塞；心室游离壁破裂；预防护理
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0340-01
心室游离壁破裂是急性心肌梗塞（AMI）的严重机械并发症之一，突然死亡型是左室游离壁破裂最为常见的类型〖1〗。本文分析了9例心室游离壁破裂导致死亡患者的临床资料，目的在于找出AMI发生心室游离壁破裂的危险因素以做到早预防，早发现，早处理，从而降低其发生率。
1临床资料与分析
1.1 一般资料：自2010年6月至2011年6月我科出院的AMI患者共307例，其中男218例，占71%，平均年龄59.16±14.3岁；女89例，占28%，平均年龄68.66±10.2岁。发生心室游离壁破裂，男3例，发生率1.38%（3/218）；女6例，发生率6.74%（6/89）。9例患者年龄62～87岁，平均73.3±12.9岁。 既往患有高血压病史5例，陈旧性心梗1例。其中3例患者行冠脉造影均显示严重三支病变。
1.2 梗死部位：广泛前壁心梗3例；广泛前壁合并下壁心梗2例；前壁心梗1例；下后壁心梗2例，下壁、侧壁、后壁心梗1例。
1.3 治疗经过：1例行溶栓治疗；1例行急诊PTCA（冠状动脉球囊扩张术）；1例患者AMI后第九天行PTCA并植入支架一枚；6例患者未行冠脉再灌注治疗而采用药物保守治疗，其中1例患者急诊冠脉造影示严重三支病变，建议行冠脉旁路移植术。
1.4 先兆及诱因：7例患者卧床休息时突发心室游离壁破裂，1例患者情绪激动坐位进食过程中破裂，1例卧床大便时破裂。其中3例破裂前有胸闷、胸痛发作，其余6例无先兆。
1.5 心脏彩超特征：本组9例患者心室游离壁破裂前心脏彩超普遍显示左室不同程度增大（5.5～7.4cm），LVEF（%）34±4（28～44）,节段性室壁运动异常；1例患者心脏彩超示梗死区域室壁变薄，运动幅度减低；1例患者有室壁瘤存在；2例患者有微量心包积液。破裂发生后心脏彩超示心包脏壁层分离，心包腔内大量心包积液。
1.6 死亡距发病时间：AMI4.5h心室游离壁破裂1例，5～11天6例，18天2例。
1.7 临床特征：9例患者心室游离壁破裂发生时均突发意识丧失，下颌式呼吸，心率下降，听诊不能闻及心音，测不到血压，心脏起搏点逐渐下移，电-机械分离，经积极抢救0.5～1h，宣布临床死亡。
2 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验，P〖2〗。AMI后过早活动、饱餐、情绪激动、大便用力、血压升高等引起心脏负荷增加的因素，均使心肌收缩力增强，使坏死区域剪切力增高造成心室游离壁破裂。心室游离壁破裂多发生于AMI后2周内，是AMI的主要死因。绝大多数患者心室游离壁破裂发生在瞬间，在几分钟内大量血液从心室涌入到心包腔内，导致急性心包填塞，任何抢救措施几乎都无济于事，一旦发生，死亡率100%，所以预防尤为重要。
4 预防护理
4.1 预防心脏破裂最重要的决定因素是早期成功再灌注和开放侧支循环。有资料〖3〗显示前60分钟是再灌注治疗的黄金时间。也有研究表明，如果再灌注时间延误超过90-110分钟，患者的死亡风险增加〖4〗。因此建立AMI救治的绿色通道系统，缩短发病到开通血管的时间间隔，能够缩小梗死面积，从而减少心室游离壁破裂的发生率。我院自2008年建立了“急性心梗60′急救圈”，覆盖了周边县市100公里左右的路程，配备了专职的急诊PCI小组，大大减少了患者自发病到医院接受治疗的时间，保证能争分夺秒地在最短的时间内实现梗死相关血管的开通。
4.2 做好健康宣教，提高全民对AMI的认识。心内科护士在平时的护理工作中应重视健康宣教的作用，尤其对有胸痛发作的患者，应劝其早就诊，早诊断，向其讲解尽早开通梗死相关血管，使血运重建的必要性。在心内科病区通过口头宣教、文字资料、图片和视频资料宣传冠心病的危险因素和治疗方法，使患者和家属了解冠心病知识，做到早预防，早治疗。
4.3 住院环境和心理护理。尽量为患者创造宽敞、明亮并相对独立的环境，既方便监护和抢救治疗，也方便保护患者的个人的隐私。减少探视，避免情绪激动。一方面安慰患者，使其放松心情，向患者讲解AMI及介入治疗知识，增强战胜疾病的信心；另一方面做好患者家属的心理指导，不在患者面前谈论病情，多关心患者，使其保持情绪平稳，鼓励患者乐观面对疾病。
4 .4 病情观察和抢救。 AMI患者一律入住CCU治疗，CCU护士应全面了解患者病情，早期识别心室游离壁破裂的危险因素，严密观察病情变化，勤询问患者有无胸闷、胸痛；注意心电监护，观察心电示波有无心率和心律的改变，有无ST段的抬高或压低；严密监测血压情况，设置血压报警的上下限，平稳升压或降压；及时、详细记录重症护理记录单，准确统计出入液量；抢救器材与抢救药品随时处于备用状态，熟练掌握抢救技术。必须做到三个第一：第一时间发现险情，第一时间汇报险情，第一时间处理险情。
4.5 卧床与活动。血流动力学不稳定及心肌缺血症状反复发作的AMI患者一周内及病情稳定之前绝对卧床休息，有咳嗽、咳痰时积极控制，避免增加心脏负荷的一切因素。有心室游离壁破裂的高危因素或冠脉造影显示左主干或（和）严重三支病变的患者绝对卧床时间不少于一周。尤其向患者强调床上排便的必要性，通过充分的宣教让病人及其家属掌握一些AMI的护理知识，使其密切配合。经血运重建治疗病情稳定达24～48h的患者可进行床边活动，如洗漱、进食和排便。
4.6 饮食与排便。饱食和用力排便是心绞痛的诱发因素，可使血压增高和心率增快，增加心脏负荷，增加心肌的耗氧量使梗死面积扩大，增加心室游离壁破裂的风险。所以AMI患者应清淡饮食，忌饱食，降低脂肪和胆固醇的摄入，常规给予缓泻剂以保持大便通畅。伴有高血压和心力衰竭的患者应严格限制盐的摄入，每天摄盐2g左右。
参考文献
[1] 晁红民.急性心肌梗死并发心脏破裂12例临床诊断分析〖J〗.齐齐哈尔医学院学报，2007,28:931
[2] 杨新春，李延辉，王乐丰. 急性冠状动脉综合征〖M〗. 北京：人民卫生出版社，2009：300～302
[3] Spinar J, Vitovec J, Spinarova L, et al. A comparision of intervention with losartan or captopril in acure myocardial infarction. Eur J heart Failure 2000,2:91-100
[4] 马根山，张代富. 心血管疾病介入治疗热点及难点解析〖M〗.北京：人民卫生出版社，2010.10:1
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