[关键词] 急性妊娠脂肪肝；地塞米松；肝肾功能衰竭 [中图分类号] R733.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）06（b）-0132-02
妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠后期特有的急危重病，常伴有多脏器的损害，起病急且凶险，死亡率高。目前尚无特殊治疗，对伴有肝肾功能衰竭的患者可采用血浆置换及血液滤过的方法进行治疗，但都有一定的副作用。我院曾应用地塞米松成功救治1例急性妊娠脂肪肝并肝肾功能衰竭及输血相关性溶血的患者，现将抢救处理情况介绍如下：
1 病例资料
患者，女，25岁，因停经37周余2 d，食欲减退1月，阴道流血1 d于2004年3月5日入院。患者1月前感食欲减退、全身乏力，低烧37.4～37.8℃，每日大量饮水约5 000 mL，同时发现皮肤黄染。在当地医院查肝功无异常，以普通“上呼吸道感染”给予输液、青霉素抗炎处理，未见好转。入院后，鉴于患者皮肤黄染，立即给予蓖麻油、催产素处理，于当日晚因羊水Ⅲ°污染行会阴侧切产一男婴，体重3 400 g，羊水浑浊、有臭味，腹膜、脐带黄染。产后阴道流血不止。查3p阴性、纤维蛋白原（Fb）=0.33 g/L、凝血酶原时间（PT）=3 s、血红蛋白（Hb）=65 g/L、白细胞（WBC）=10.2×109/L、血小板（PLT）=88×109/L，次日清晨，患者自述头晕、乏力，查体温39℃、脉搏130次/min、呼吸32次/min、血压80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、宫底脐下三指、见鲜红色恶露流出，请传染科会诊，给予退黄、保肝、抗感染治疗。下午发现患者双上臂少许散在淤斑、上臂抽血处渗血不止、尿量减少，速尿20 mg，静脉注射，效果差。立即转入重症监护室，急查：总胆红素（TBIL）=197.5 μmol/L、直接胆红素（DBIL）=94.6 μmol/L、间接胆红素（IBIL）=102.9 μmol/L、谷丙转氨酶（ALT）=51 μ/L、总蛋白（TP）=37 g/L、白蛋白（ALB）=22.4 g/L、血清球蛋白（GLO）=14.6 g/L、肌酐（Cr）=208.9 μmol/L、尿素氮（BUN）=11.4 mmol/L，中心静脉压（CVP）=2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），考虑失血、失液性休克。立即药物止血、输血浆800 mL、ALB 20 g、同型新鲜血400 mL，并与晶体液交替应用，约6 h后，血性恶露减少，但全身水肿明显，出入量极不平衡（入量>出量）。考虑低蛋白血症所致，继续应用白蛋白及血浆，减少晶体液入量，60 mg速尿利尿、脱水，利尿效果差。又查3p（+）、Fb=1.4 g/L、PT=1.83 s，B超示：腹腔大量不规则液性暗区、肝界缩小、双肾实质损害，腹腔穿刺抽液为金黄色。尿常规示：两个RBC/每高倍视野下，其余无异常。经全院会诊一致认为：患者为“重型肝炎”，予以保肝、退黄、抗炎、营养支持及对症治疗，针对血色素、蛋白低，仍每日输血、输血浆或ALB。抢救数日，患者病情非但没有好转，反而越来越重，甚至出现神志恍惚、幻视、胡言乱语现象，黄疸指数逐渐增高，最高达TBIL 538.6 μmol/L、DBIL 241.5 μmol/L、IBIL 297.1 μmol/L，而ALT 40 μ/L，Hb 42 g/L，RHC（+）-直接抗人球蛋白试验阳性，少尿（每日不足300 mL），通过有关专家会诊，进一步确诊：患者系“急性妊娠脂肪肝”，输血引起“输血相关性溶血”，故停止输血，应用地塞米松10 mg静脉注射，1次/d，血浆200 mL、ALB 10 g交替静脉滴注，隔日1次。患者对激素较敏感，尿量明显增多，全身水肿很快消失，黄疸渐消退，ALB、血色素也渐恢复正常，共住院25 d痊愈出院。
2 讨论
对AFLP患者失血性休克，在补充血容量、积极处理原发病、制止出血的基础上，加用小剂量的地塞米松 ，对肺、肾损伤有防护作用：休克时缺氧，可使肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受损，导致表面活性物质减少及肺间质水肿；缺血可导致组织产生大量自由基，氧自由基可引起细胞损伤且在炎症的发展中起重要作用；同时机体缺血时，肾血流重新分布，血流转向髓质引起滤过减少，而肾皮质区的肾小管发生缺血坏死，引起急性肾损伤。地塞米松是人工合成的糖皮质激素，具有改善微循环，减少炎症介质、氧自由基的产生与释放等作用，是抗休克、抗过敏、免疫抑制的常用药。有研究显示，对于失血性休克，短期、大剂量糖皮质激素冲击疗法是无效的，而采用持续、低剂量的疗法疗效良好，因为中小剂量的地塞米松可避免大剂量激素的免疫过度抑制和减少副作用[1]。该患者肾功能衰竭，尿量减少每日不足300 mL，多次应用速尿利尿无效的情况下，使用地塞米松后肾功能很快获得明显改善，尿量增多，全身水肿很快减轻。
肾上腺皮质激素具有抗免疫作用，可以保护AFLP患者的肝脏功能，并调节脂质代谢紊乱。AFLP病因不明，多数研究认为，此病与胎儿或母体脂质代谢紊乱有关。然而，越来越多的证据表明，妊娠期间的某些疾病，如妊娠期高血压、妊娠肾病等，都与母体与胎儿之间的体液免疫反应有关。有研究表明，AFLP患者肝脏中存在不同程度的体液免疫反应，并造成肝组织损伤，补体系统大量激活是造成肝脏严重损害的重要因素，体液免疫反应可能是发病的重要因素[2]。借助糖皮质激素的免疫抑制作用，减轻患者的肝脏损害。另外，糖皮质激素可以促进脂肪酸的分解代谢，减少脂质在肝细胞的堆积，从而保护肝功能。该患者肝功能严重受损，白蛋白低下、黄疸、神志恍惚、腹水等，尽管输入血浆、ALB及退黄等治疗，但治疗效果不理想。应用地塞米松后，患者很快神志清醒，黄疸减轻，腹水消失，白蛋白恢复正常。
糖皮质激素治疗慢性输血相关性溶血效果明显：糖皮质激素能稳定红细胞膜，对控制溶血有一定效果；同时可改善患者消化道症状，促进黄疸消退[3]。慢性输血相关性溶血常表现为输血数日后出现黄疸、网织红细胞增高等，多见于首次输血后致敏产生同种抗体、再次输注该供者红细胞后发生同种免疫性溶血。该患者因出血、贫血反复输入悬浮红细胞，第15天，给患者再次输同型红细胞约12 h后，皮肤、巩膜极度黄染，意识处于朦胧状态，由于直接抗人球蛋白试验阳性，认为患者是输血致免疫性溶血。停止输血，应用地塞米松10 mg静脉推注，1次/d，效果显著，患者很快神志清醒，黄疸逐渐减轻，尿量增多。
应用小剂量糖皮质激素治疗AFLP，鲜有报道。但也有研究认为，肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情选用[4]。也许该例患者应用皮质激素使肝肾功能衰竭得到回复是歪打正着，但AFLP发病原因是否与免疫反应过于强烈有关，尚需进一步探讨。有研究显示，脂肪肝与免疫系统密切相关，存在脂肪组织和肝脏等的免疫功能紊乱，补体系统是获得性免疫系统重要的组成部分，参与了肝脏脂质沉积发生发展的全过程[5]。
[参考文献]
[1] 许锦鸿，邓金秀，黄书众，等．地塞米松在失血性休克家兔模型对急性肺、肾损伤的防护作用[J]．延安大学学报，2010，8（4）：6.
[2] 郑智勇，王晨，曲利娟，等．妊娠期急性脂肪肝组织的体液免疫反应3例报道附文献复习[J]．福州总医院学报，2008，15（5）：375.
[3] 王建斌，王全楚．肝硬化患者多次输血致慢性输血相关性溶血一例[J]．临床误诊误治，2010，23（3）：210.
[4] 王文奇．急性妊娠脂肪肝[J]．山东医药，2000，40（13）：46.
[5] 王燕，杨耀娴．补体与脂肪肝研究进展[J]．世界华人消化杂志，2010，18（15）：1578.
（收稿日期：2012-03-02 本文编辑：卫 轲）