摘要：农村医疗救助和新型农村合作医疗是确保农村“病有所医”的制度保证，然而在实际运行中由于两种制度割裂运行衔接不充分，导致诸多问题产生，给农民尤其是农村贫困群体利用卫生资源带来不便。实践表明，要使医疗救助对象得到最大程度救助的最佳选择，最根本的解决办法就是实现医疗救助制度与新农合制度的有效衔接。
关键词：农村医疗救助；新型农村合作医疗；衔接
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009—9107(2011)06—0014—06
一、问题的提出
农村医疗救助制度和新型农村合作医疗制度是在《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]3号)中一同提出的，二者是一对长期共存、密切配合的制度，通过两个制度的相互配合，为广大农村的五保户和贫困农民家庭提供最基本的卫生服务是两制度的设计目的。目前我国新型农村合作医疗与农村医疗救助基本上是割裂运行，导致行政成本增加、卫生资源浪费、疾病费用负担加重等诸多问题产生，给农民尤其是农村贫困群体利用卫生资源带来不便。通过近几年的实践表明，要使医疗救助对象得到最大程度救助的最佳选择，就是在推行新农合制度的地区将新农合与医疗救助一起实施，最根本的解决办法就是——实现医疗救助制度与新农合制度的有效衔接。
二、农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接中的问题
(一)困难群体接受制度救助的覆盖面窄，“病有所医”目标未实现
按照现行救助政策规定，农村五保户和特困户是农村医疗救助的主要救助对象，需要政府常年救济，财政部、民政部、卫生部三部委联合下发的《关于实施农村医疗救助的意见》中规定资助这部分人参加新农合。然而除了五保户、特困户外，在农村还有许多困难群体交不起参合费，需要政府救助。现行救助政策对医疗救助病种有规定，当前我国农村绝大多数慢性病、常见病、多发病等都没有在救助的病种范围内。所以在未开展新农合地区，受医疗救助病种的限制，不少患病困难群体既不能享受新农合补偿也得不到医疗救助，最终不得不放弃治疗或有病不去就医；在开展新农合地区，许多困难群体可以享受新农合医疗补偿，却因为得不到适当的医疗救助，无法承担高额医疗费用，最终不得不中断治疗。
调查显示，60.9％的农民和59.7％的政府工作人员认为目前新农合和医疗救助的范围太窄，只有12.6％的农民和33.9％的政府工作人员认为保障范围合适(见图1)。
当问及“您认为王见在实施的新农合和医疗救助能否解决农村群体的看病问题?”时，只有5.O％的农民和8.3％的政府工作人员认为完全能解决，67.9％的农民和63.2％的政府工作人员认为只能部分解决，1 9.4％的农民和26.6％的政府工作人员认为不能解决农村群体的看病问题(见图2)。
但从整体上看，新农合和医疗救助覆盖范围有限，还未实现“病有所医”的目标。目前两者最主要的结合点是民政局给救助对象交付参合费，在大多数的县城，新农合的大病补偿和民政局的二次救助是各行其是，存运作上没有更多的协调联系。由于新农合设计了起付线、共付率和封顶线，从制度设计层面上看，用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。由于经济能力有限，很多贫闲人口根本不具有经济能力越过起付线，不能有效利用新农合所提供的医疗服务。另外即使越过了起付线，因为存在共付率，救助对象仍然负担不起新农合给付后的自付部分。许多地区的乡镇医院共付比例是35％—55％，县级医院共付比例是30％—50％，县以上医院的共付比例是20％—45％。”封顶线的限制对于需要支付大额费用的救助对象帮助也极其有限。对于贫困人口来说，一要支付参合费帮助其越过新农合的给付“门槛”；二要有足够的经济能力承担医疗费用中的共付部分；三是封顶线外的高额费用依然没有能力承担。因此即使有医疗救助资助困难群体参合，困难群体要利用新农合改善自己的健康状况是很有限的，从而出现“穷人”帮“富人”支付医疗费用的现象，导致医疗救助的资金失去相应的作用。
(三)医疗服务衔接缺乏有效性
医疗救助和新农合在医疗服务利用层面对医疗服务供方行为制约衔接缺乏有效性。医疗服务提供方是医疗救助和新农合共同的联系方，因此在社会实践中，救助对象要想获得救助，必须在新农合定点医院和医疗救助定点医院的双定点医院看病，所以若患者需要到其他更高级别非定点医院就医时就不能享有相应的医疗救助。一个不能忽视的问题是：定点医院费用通常要高于非定点卫生室和个体诊所，南于报销的压力贫困人口不能利用相对廉价的医疗服务。同时医疗救助和新农合对供方制约不足，医疗救助和新农合控制其费用的难度太大没有形成联合的议价能力。调查显示，在医疗保险定点医院就医时有37.8％的人都有被误导高消费的经历。
(四)管理层面衔接不充分
医疗救助制度从制度设计到救助实施，从救助对象的资格认定到申请、审批，再到医疗救助服务实施涉及诸多机构，需要多层级的机构运作——新农合管理机构、医疗服务机构、卫生部门、民政部门、财政部门等。关于贫困人[I的救助申请审批和身份认定方面，医疗救助与新农合并没有统一的标准。新农合和医疗救助办理手续相当复杂，大多采取报销的制度且两个制度分开进行，从而导致报销程序繁琐和资源浪费。目前，医疗救助的信息采集和管理系统远远落后于实际需要，而新农合信息网络相对健全完善，在很多地区医疗救助并没有很好利用新农合的信息管理系统。目前医疗行政部门既是农村医疗保险的提供方和服务方，又是主要的业务管理方和监督方，这种制度安排会增加合作医疗中的“寻租”机会，加大制度运行的成本，最终损害投保人应有的权益，导致医疗救助和新农合在管理层面衔接难度加大。
不少地区除了以上这些外还存在：封顶线偏高、救助资金不足、行政程序和申请手续过于纷繁复杂等问题，这些都阻碍了医疗救助与新农合之间的有效衔接。
三、有关农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接中问题的原因分析
(一)资金短缺导致衔接存在缝隙
2006年，新农合与医疗救助制度衔接的地区，医疗救助资助贫困人口参合资金支出为25067.2万元，占这些地区医疗救助资金支出总额的28％。因为当前医疗救助低的筹资水平，资助救助对象参合的支出所占比例较大将近1/3，是门诊救助支出的两倍多。调查发现，225个新农合试点县中有22个县医疗救助只是为特困人口等救助对象提供参合费用，有29个县并没有与新农合衔接而是实行直接的单独报销制度。由于中西部一些贫困县医疗救助资金量非常有限，人均只有十几元钱，替他们缴纳了参合费之后就几乎没有了。这种现实导致他们做出两种选择：一是资助救助对象参合，没能力满足三部委《关于实施农村医疗救助的意见》“因患大病经