商业保险参与大病医疗保险当因地制宜
【摘要】自我国实行“新农合”以来，我国广大群众基本实现了病了有钱治的保障。但是由于新农合的保险额度相对较低，2012年8月底，又提出大病医疗保险作补充，从此，治病有了更高的经济保障，一定程度上缓解了“一人得大病，全家陷困境”的现象，但是，大病医疗保险的运作尚未成熟，各种模式尚处探索阶段。本文将对各种模式进行比较，认为商保参与大病医疗应当因地制宜。
【关键词】商业保险 大病医疗保险 运作模式
2012 年 8 月 30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。意见指出，城乡居民大病保险的承办方式，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
此时出台关于城乡居民大病保险的文件，一方面是由于目前国内城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。另一方面，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，使城乡居民人人享有大病保障。公开资料显示，2011 年，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为 22116 万人，比上年末增加2588 万人。2011年末城镇基本医疗统筹基金累计结存 4015 亿元，其中，城镇居民基本医疗保险基金累计结存 497 亿元。
本文将通过我国各地现行大病医保模式对比，对我国大病医保的发展模式做一些思考，希望能得出一些有价值的启示。
太仓市人口少，经济综合实力位居全国百强县市前十位；医疗保障体制理顺，实现了城乡统筹和服务均等化。得益于此，其实施的大病医保不仅将医保目录外的自费部分纳入补偿基数，而且补偿额度上不封顶。可以说太仓是经济发达地区进行大病医疗补充保险的模范标兵。
而与之相反，早从2007年就开始大病医改的湛江[ 季六祥 新医改区域模式与实施路径设计——以广东湛江为例[J] 中国软科学 2012（9）]，则给经济欠发达地区提供了一个借鉴的样本。湛江地处经济欠发达的粤西地区，人口接近800万，“湛江模式”经多年运行，探索出一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病补助”医保改革之路，报销比例和补偿封顶线不断上调。
各种商业保险参与大病保险的模式虽然名称不同，但本质一样。大病保险不需要也没有必要有一个统一的模式，而是应该根据各地的情况，制定出符合当地实情的实施办法，使这种模式能够健康运作，能够让老百姓切身体会到大病保险所带来的福利。
但是当前，发展城乡大病保险还存在着一下几方面的瓶颈：（1）医疗费用风险控制不得力，由于必要监管制度缺乏“以药养医，以患养医”的情况极为盛行。（2）“医病”合谋。被保险人托关系、动人情，在医院开虚假证明，出现“无病小医、小病大医、大病重医”，“一人医保、全家吃药”的现象；一些被保险人与医院合作提高消费费用、奢侈医疗消费、保健医疗消费、虚假事故或虚报损失常有发生。（3）服务流程不畅通，大病保险虽然建立在基本医疗保险的基础之上，但不能照搬基本医疗保险的服务标准，在医保商保合作的稳定性、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等方面还存在较大的探索空间。
商业保险参与大病补充医疗保险的优势是经实践检验过的、切实可行的发展方式，但作为近几年刚产生的产物，不免要经过一个漫长的探索过程，方能发展成熟。以此，应当大力鼓励各地政府、社保部门、保险公司，积极探索、敢于创新，结合较早先进模式，根据自身经济实力及其他实际情况，因地制宜的发展具有地方特色的大病补充医疗保险模式，福泽一方百姓！
参考文献：
[1]城乡医改新政明确“保大病”：学者忧筹资难，吁先“保基本”[N] 刘欣. 东方早报 2012.9.
[2]曾耀莹 大病医保因地制宜[J] 中国医院院长 2012，（20）.
[3]季六祥 新医改区域模式与实施路径设计——以广东湛江为例[J] 中国软科学 2012，（9）.