北京市海淀区长期护理保险经营模式研究
摘要：美国健康保险协会（Health Insurance Association of American，HIAA）将长期护理（Long-Term Care，LTC）定义为“在一段较长的时期内，持续为生活无法自理且需要他人来协助其完成日常生活活动（Activities of Daily Living，ADLs）的个人提供的基础护理服务”，这些人一般患有严重的慢性病、认知障碍或功能障碍，具体的护理服务可能包括居家生活照料、家庭保健、临终关怀、成人日托、养老院护理或者辅助生活设施护理等，而长期护理保险就是专门为补偿这些人在接受长期护理服务时所产生的巨额费用支出而设计的一种保险（1）。
关键词：北京长期护理保险；海淀区试点模式；北京市人口老龄化
在实行严格人口控制的背景下，中国在 1999 年进入了人口老龄化社会。邬沧萍（2001）认为，由于“养儿防老”等传统观念根深蒂固，养老体系尚未建立，我国面临着严峻的老龄化困境。王晓军、任文东（2012）指出老龄化快速的发展对我国经济社会的发展造成了巨大压力，国家财政在未来将出现严重的养老金支付赤字，社会养老体系难以为继。因此，提前规划应对，完善符合实际社会养老保障体系，是解决问题的根本出路（刘红，2013）。由于长期护理的高额费用可能会导致家庭的巨额财务危机，Schnepper（2001）指出通过引出长期护理保险可以有效的避免此类危机。由此，蒋虹（2006）、荆涛（2006）等认为，随着我国老龄化程度的进一步加深，发展长期护理保险是应对和缓解我国人口老龄化困境的有效途径，具有必然性和现实意义。而更多的学者和研究者都主张通过借鉴发达国家或地区的经验并结合实际，建立适合我国的长期护理保险制度（杨红燕，2004；尹成远，2006；周深，2006；戴卫东，2007；刘云娥、王志红，2008；李文群，2012，等）。
长期护理保险最早起源于 20 世纪 70 年代的美国，当时它是介于人寿保险与健康保险之间的一种商业保险产品，具有保险期限长、经营风险高等特点。美国健康保险协会（Health Insurance Association of American，HIAA）将长期护理（Long-Term Care，LTC）定义为“在一段较长的时期内，持续为生活无法自理且需要他人来协助其完成日常生活活动（Activities of Daily Living，ADLs）的个人提供的基础护理服务”，这些人一般患有严重的慢性病、认知障碍或功能障碍，具体的护理服务可能包括居家生活照料、家庭保健、临终关怀、成人日托、养老院护理或者辅助生活设施护理等，而长期护理保险就是专门为补偿这些人在接受长期护理服务时所产生的巨额费用支出而设计的一种保险（2）。要注意的是，长期护理保险不同于传统的健康保险，它旨在保障有长期护理需求的群体获得完成日常生活活动的机会，而非补偿人们因治疗疾病与接受短期康复护理造成的经济损失（3）。
北京市正处于人口老龄化加速发展时期。截止到2018年12月底，北京养老机构数据：截至到2018年12月底，北京为老年人和残疾人提供服务的机构达到了672家，比2017年的654家增长了18家，同比增长2.75%。床位数为150926张，比2017年底的148569张多了2357张，同比增长1.59%。截至到2017年底，北京市60岁以上户籍人口约333.3万人，占户籍总人口的24.5%。企业退休人员平均退休养老金约为3959元/月。（4）所以由于普遍经济实力达不到无法住到养老院，或经济实力达到却无法入住到养老院，所以需要在家享受护理。
为积极应对人口老龄化，满足居家老年人的社会化服务需求，2016年7月，北京市在海淀区先行试点全国首创的居家养老失能护理互助保险。老龄化程度的加剧引起政府部门对于失能老人的养老照护问题的重视。根据北京市人大常委会的《北京市居家养老服务条例》的要求，北京市海淀区民政局与人保寿险联合推出护理保险，并制定相关政策。开启政府财政补贴结合商业养老保险的新模式。两年多来，共完成6402人的承保手續，合计保费826.5万元。而海淀区共有60岁以上老年人口约50万人，失能失智人口约8万人，重度失能失智的约2万人。参保率尚不足海淀区失能失智人口的8%，仅占海淀区老年人口的1.2%。
社会保险型长期护理保险的保障对象主要是那些长期处于重度失能状态的参保人员，只有个别试点地区将范围放宽至中度失能人员和失智人员，而海淀区失能护理互助保险则允许轻度及中度失能的老人申请保险待遇，拓宽了保险受益面。这样老年人口中的受益人比率将会提高，可避免出现长期护理保险保障对象过于窄化的问题，体现了“广受益”这一原则。《试点办法》规定以日常生活活动中的吃饭、穿衣、睡觉、如厕四项为标准，若丧失其中一项的可确定为轻度失能，丧失其中二至三项的为中度失能，四项全部丧失的为重度失能（5）。一般而言，多数人步入老年后，都会因身体机能自然衰退、慢性非传染性疾病等丧失部分或全部日常生活活动。失能护理互助保险保证了轻度、中度失能老年人只要满足最低缴费年限、接受治疗至少 6 个月等条件，也能同重度失能老年人一样享有护理保险待遇的权利。这样一来，保障对象的“广受益”原则就能吸引低风险群体（年轻人、健康人）长期参保，从而防止商业保险型长期护理保险深陷“逆向选择”的困境，有利于稳定保险产品的价格，促进长期护理保险持续健康发展。
实行多元化、差别化筹资，形成个人、政府、市场三方风险共担机制
在筹资方面，海淀区失能护理互助保险实行社会统筹与个人账户相结合的模式，资金来源于个人缴费、政府补贴（包括民政、残联、卫生计生委等）与照护服务机构缴纳的互助基金，其中个人缴费记入个人账户（可继承），政府补贴与互助基金纳入社会统筹账户。个人账户采用完全积累式，社会统筹账户采取现收现付式，因此失能护理互助保险统账结合模式既能实现老年收入风险的代际转移，也能缓解资金保值增值的压力。此外，失能护理互助保险的多元筹资模式形成了个人、政府、市场三方风险共担机制，强调了个人、家庭与社会在应对失能风险中的责任意识，强调了“一人为众、众人为一”的互助性质，从而有利于解决因护理周期较长而导致账户金额不足的问题。由于失能护理互助保险属于商业保险范畴，保险产品定价时需严格遵循精算平衡原则，考虑疾病发生率、伤残发生率、失能持续时间、市场利率等因素，而年龄与疾病发生率、伤残发生率有着直接联系。因此，海淀区失能护理互助保险按年龄段不同实行差别化筹资，并对每年的资金缴费标准基数进行动态调整。例如，2016 年资金缴费标准基数为1140元/人·年，个人缴费比例为80%，市、区财政补助比例各为10%。18至39周岁的参保人员按缴费标准基数缴纳，40 至 59 周岁的参保人员按缴费标准基数的 110%缴纳，60 周岁以上的参保人员按缴费标准基数的 120%缴纳，其中农业户籍人口和城镇户籍人口实际缴费标准也有差异，农业户籍的参保人员每年还有 120 元的镇财政补助。以服务给付替代现金给付，突破传统理赔方式 与 15 个试点城市不同的是，海淀区失能护理互助保险打破了传统的理赔方式，用服务给付替代现金给付，提高了保险资金的使用效率，满足了失能人员对专业化护理服务的需求。《试点办法》规定，符合申请条件的参保人员经失能评定并确定服务项目后，由符合准入条件的专业照护服务机构以“实物”形式为其提供相应等级的养老照护服务，只有在特定条件下由直系亲属或专业家政员承担照护服务的失能参保人员才可申请现金给付（6）。失能护理互助保险资金的支付范围涵盖《试点办法》规定的护理服务费、失能评定费、健康管理服务费等，与上文提到的“中口径”范围相对应。失能护理互助保险提供的服务以居家服务为主，包括居家照护服务（日常生活照顾、护理、康复、餐饮、紧急救援、辅具购买或租借、环境改造等）、社区照护服务（日间照料、社区康复护理）、机构照护服务及其他（亲情家庭互助、安宁关爱、精神慰藉、志愿服务等）。居家养老与护理服务相结合也是海淀区失能护理互助保险的一大特色，不仅能节约机构床位资源，节省养老、护理费用开支，而且还能尊重失能老人的情感、心理需要，使养老与护理服务更加人性化。