摘 要：“先看病、后付费”住院医疗付费新模式能够彰显医院以病人为中心、对患者信赖和对生命尊重，从而提高患者的价值感知，促进医患关系和谐，提升医院品牌形象。“先看病、后付费”住院医疗付费新模式改革能否成功，关键在于社会诚信系统的建设状况、医疗保障系统的统筹与支付能力、公立医院回归公益性的力度。
关键词：公立医院 付费模式 公益性
公立医院是政府为了弥补市场缺陷，利用公共税收资金出资举办的、实现特定社会政策目标的公共服务机构，其社会使命是救死扶伤、防病治病,而不是赚更多的钱。“回归公益性，以患者为中心，为患者提供质优价廉的医疗卫生服务”是全社会对公立医院的期望，也是医改新形势下公立医院改革的目标。正是在这种大背景下，兖州市中医院在全国率先开展了“先看病、后付费”住院医疗付费模式改革：对纳入医保和新农合的病人在办理住院手续和住院治疗期间，不收住院押金，直接住院接受诊断和治疗，但患者须与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将医保证或新农合医疗证及本人或陪人身份证复印件交住院处保管。病人出院结算时只须向医院支付医保和新农合报销后个人承担的费用。
“先看病、后付费”住院医疗付费模式有效缓解了基层群众“看病难、看病贵、看病不方便、看病不放心”等社会难点热点问题，取得了良好的社会反响。这种新型住院医疗付费模式能否有效推广，也就是说，影响新模式有效实施的关键因素是哪些？本研究试图从博弈论的视角予以探讨。
1.模型的建立与假设
假设患者就医均能获得康复，因康复所获得的收益为H1，需要支付的医疗费用为P1。
假设医院选择“先看病、后付费”的概率为r，则“先付费、后看病”的概率为（1－r）；与“先付费、后看病”相比较，“先看病、后付费”能给患者带来额外的惊喜，假设额外惊喜所得为H2；与“先看病、后付费”相比较， “先付费、后看病”会导致医院品牌受损，假设品牌受损所失为P3。
由于住院诊疗期间不需要缴纳住院押金，患者康复出院时有可能选择逃费并因此失去诚信，失去诚信会给患者带来相应的损失，如下次就医时不能享受“先看病、后付费”等。假设患者选择付费概率为q，逃费概率为（1－q），因逃费失信所带来的损失为P2。
公立医院是公益性医疗机构，其主要筹资渠道应该政府补偿和医保支付，假设公立医院医疗成本与政府补偿、医保支付的差额为C。
按照常理，只有当患者身体康复所得大于支付费用时，患者才会选择就医，即H1> P1；只有当患者身体康复所得大于失信所失时，患者才会选择失信，即H1> P2；考虑到患者在就医过程中个人需要支付部分医疗费用（即P1），而公立医院又是非盈利性医疗机构，因此，理论上政府补偿、医保支付部分的总额度应该小于医院成本，医院利润＝（P1－C）。基于此，构建患者与医院的博弈模型如上表。
解得混合策略下患者与医院的期望函数为：
E患＝qr(H1＋H2－P1)+q(1-r)(H1－P1)+(1-q)r(H1＋H2－P2) （1）
E医＝qr(P1－C)+q(1-r)(P1－P3－C)+(1-q)r(－C)+(1-q)(1-r)（－P3） （2）
解得纳什均衡为：
r*＝（H1－P1）/（H1－P2） （3）
q*＝1-P3/C （4）
2.结果分析
由（3）式可知，r*的变化与P1成反比，与P2成正比。当政府补偿、医保支付比例越低时，患者自付部分费用（P1）就越高，患者逃费给医院带来的风险就越大，医院选择“先看病、后付费”的意愿（r*）就越小；反之，r*就越大。如果社会诚信系统给予患者逃费的惩罚（P2）越大，患者选择逃费的可能性就越小，因患者逃费给医院带来的风险就越小，医院选择“先看病、后付费”的意愿（r*）就越大。
由（4）式可知，q*的变化与P3成反比，与C成正比。当社会对“先看病、后付费”达成共识的程度越高，医院因“先付费、后看病”导致品牌受损（P3）就越大，医院的品牌形象就越差，患者支付医院费用的意愿（q*）就越小，医院面临的风险就越大；反之，q*就越大，医院面临的风险就越小，这种形势下，医院选择“先看病、后付费”的愿望就越高。当政府补偿、医保支付一定时，医院成本与政府补偿、医保支付的差额（C）越大，理论上医院为患者提供医疗卫生服务的支出成本就越大，相应的医院利润（P1－C）就越小，此时患者越能感受到医院的有形服务，支付医院费用的意愿（q*）就越大。
由此可见，社会诚信系统的建设状况、医疗保障系统的统筹与支付能力、公立医院公益性回归的力度是影响“先看病、后付费”住院医疗付费新模式能否有效实施的关键因素。只有加大政府对公立医院的补偿力度，提高医保社会统筹与支付能力，才能促使公立医院回归公益性，有效降低患者支付医疗费用的比例，只有加强社会诚信系统建设，提高失信惩罚力度，才能有效遏制患者恶意逃费现象，“先看病、后付费”住院医疗付费新模式改革才能得到医院的支持；另一方面，只有有效地降低公立医院的经营利润，让老百姓在享受优质医疗卫生服务的同时，感受到价值增值，才能让老百姓真正体会到公立医院公益性的回归，老百姓才会支持医疗卫生事业的发展，支付医疗卫生费用的意愿才会越高。
参考文献：
[1]朱·弗登博格，让·梯若尔.博弈论[M] .北京：中国人民大学出版社.2010：10-11页.
[2]姚国庆.博弈论[M].天津：南开大学出版社.2003：5-6页.
[3]曹永福，陈晓阳.公立医院回归公益性的体制难题及政策建议[J].山东大学学报（哲学社会科学版）,2011(1):158-162.
[4]钟爽,于保荣.公立医院公益性问题的博弈模型分析[J].卫生经济研究,2008(6):21-23.
作者简介：
王国平（1970-），男，安徽怀宁人，硕士，皖南医学院人文与管理系副教授。
尹爱田(1954-)，男，山东潍坊人，硕士，山东大学卫生管理与政策研究中心教授，博士研究生导师。