摘 要：随着城镇化的不断推进和深化，拥有农民身份的人将会越来越少，城镇户籍人口则会相应增加，很多农民将会转为非农民。在这样的大背景下，一些进城务工的农民无论从现实需要出发还是从未来利益着想都迫切希望自己的农民身份不再成为他们参加工作并享受相应医疗保险待遇的障碍。而从国家、社会以及普遍人权保护标准来看，我们应当为这部分群体争取到与城镇职工相同的医疗保险待遇。
关键词：农民工；医疗保险；城镇职工
中图分类号：D412.4 文献标识码：B 文章编号：1009-9166（2010）026(C)-0072-01
一、目前农民工医保现状
根据现行立法的规定，农民工的基本医疗保险制度与城镇职工的医疗保险制度明显不同，不论是在缴费基数上还是在缴费比例上两者的标准都不相同，相应的医疗保险待遇自然也不相同。以北京为例，根据《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》的规定，目前北京市对农民工参加基本医疗保险采取的政策是全部由用人单位缴费，且缴费基数是上一年度职工月平均工资的60%，缴费比例是2%，其中1.8%划入基本医疗保险统筹基金，0.2%划入大额医疗互助基金，不设立个人账户。此外，对报销范围和报销比例做了与城镇职工不同的规定，明显低于城镇医保报销比例。所以整体上说，农民工的医疗保险呈现出来的状态是缴费负担相对较轻，同时医保待遇也相应降低。这种情况一方面有其可取性，即能根据农民工的收入和就业特点降低参保门槛，使更多的农民工能纳入医保覆盖范围；但另一方面不足的是，农民工的医保待遇仍然没有与城镇职工持平，并且由于其立足于解决当期医疗需求，未设置个人账户，因而对长期生活在城市的农民工来说并不公平。
二、解决农民工医保问题的几点思考
基于这样的分析和判断，笔者认为，应然的状态应该是农民工应当与城镇职工享有同样的医疗保险待遇才是公平和恰当的，因为从劳动的本质属性和内容来看，在同一企业相同岗位工作的农民工的劳动与城镇职工的劳动完全相同，无任何差别。因此，对劳动的价值评估以及据此获得待遇应当完全一致。目前的制度设计存在明显的不公平。
但是，反过来从实然角度讲，我个人认为这种现状在短期内将无法解决，面临来自制度的、社会的以及技术上的实际困难。
（一）城乡二元制的立法模式加剧了城乡分化。我国长期以来实行的是城市和乡村分别独立的两条立法路径，并且直到今天我们还在沿用这一立法模式。这一模式最大的问题在于，人为的割裂了自然存在的社会关系，将人与人以户籍为标准划分成了不同的身份，并且在制度上对不同户籍的人设定了不同的权利义务，从而导致不同户籍的人群在法律地位和实质权利上具有很大的差异，同时也加重了身份歧视。目前，农民工问题普遍存在，其根源就在于此。如果没有这种身份上的区别对待，农民工问题根本不会成为一个独立的问题。这种基于户籍身份差异的立法模式延续的时间越长，积累的问题就越多，并且会人为制造出更多，对社会公平和正义的损害很大。城镇医保和农村医保即新农合制度并行不悖，其本身就是个错误。而在这样的制度安排下，将会使农村与城市、农民与城市居民的隔阂越来越大，冲突也会越来越多。（二）改革现有制度，渐进式实现同等待遇。抛去现行制度差异，结合目前我国农村实际情况，想解决农民工医保待遇问题的话，我认为可以采取统一支付待遇标准，但实行不同缴费额度的差别缴费制度。原因在于农村现行的收入体系无法支撑现在城镇的医保缴费体制。广大农民，包括农民工根本无力承受城镇医保负担，如果强制推行的话，只能加剧社会矛盾，并使贫富分化更加严重。而且可以想象，由于客观上的缴费不能等原因，将导致制度执行成本相应增加，执法效果会比较差，违法欠缴不缴的现象将会普遍存在。因此，如果可能的话，可以选择渐进式的改革模式，即实行差别缴费下的同等医保待遇，允许农村人员按照相对低的缴费标准缴纳医保费，但是同时其享受的医保待遇与城镇职工和居民保持一致，从而使农民工在城市间流动就业时医保具有确定性，并容易被执行，否则就违背了制度设计初衷。（三）农民工医保问题应赋予农民更多的选择权。如果回到“农民工”这一特殊主体的话，其实它本身兼具两种身份：既是农民又是城镇职工，从法律的角度来讲，当针对两种主体的医保制度同时存在的时候，适用何种制度的选择权应当交给农民工自己，即她可以根据最有利于自己利益的原则，选择其中任何一种医疗保险品种作为自己的医保享受国家相应的待遇。但是目前我们的制度并没有这样做，而是强制性的要求农民工必须上城镇医保，并且受保障范围相应缩小。这种特别规定表面上看是在维护农民工的利益，其实并不是对农民工的特别关照和倾斜性保护。由于不是在保证基本待遇不变的情形下赋予农民工选择权，这实际上，对农民工是不太公平的。从保护弱势群体的倾斜性原则来看，现行制度并没有实现预期立法目标，并有违社会法立法本意。
农民工医保问题既是农民医保问题同时也是城镇职工医保问题，作为立法者必须充分认识到其在身份和就业上的双重属性，并在立法时充分考量两种制度的衔接和平衡，避免出现制度漏洞。当然从长远角度来看，以不同身份为依据设计不同的医疗保险制度的想法本身就是有问题的，由于其人为割裂了人类社会关系的紧密联系性，抑制了人口流动，因而未来一定是会被淘汰的。最好的办法是全国实行统一的制度标准，如此一来，对全国统一的劳动力市场的形成将会大有裨益，同时也可以最大限度地保护流动人口的就业利益和社保福利。
作者简介：赵洪石，男，法学硕士，中国劳动关系学院副教授。