赵艳晓，赵雷
1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；
2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450003
卵巢储备功能低下是导致不孕症的常见原因，临床研究表明，卵巢储备功能低下患者卵巢内存留的可募集卵泡数量不足且卵母细胞质量较差，部分患者还伴有更年期相关症状，甚至会引发卵巢早衰，需及时采取合理有效的治疗措施[1-2]。随着辅助生殖技术的不断成熟，体外受精-胚胎移植有效提高了不孕症患者的妊娠率，但对于卵巢储备功能低下者仍存在胚胎种植率低、流产率高的难题[3]。近几年，中医药在不孕症的治疗中逐渐显示出独特的临床优势，如何通过中医药改善卵巢储备功能低下患者的卵巢功能和生殖能力逐渐成为了临床研究的热点[4]。笔者采用益肾通络方联合促性腺激素释放激素拮抗剂方案治疗卵巢储备功能低下患者，获得了良好的效果，现报道如下。
1.1 一般资料选择2019年6月至2020年6月河南中医药大学第三附属医院接诊的60例卵巢储备功能低下患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。观察组年龄 22～40(32.17±3.27)岁；
病程6个月～4(1.69±0.92)年；
抗苗勒管激素(anti mullerian hormone，AMH)0.27～1.25(0.60±0.24)mg·L-1；
窦卵泡计数2～5(3.41±1.27)个。对照组年龄26～40(32.27±3.11)岁；
病程6个月～4(1.97±0.91)年；
AMH 0.27～1.25(0.60±0.29)mg·L-1；
窦卵泡计数2～5(3.37±1.15)个。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例纳入标准符合卵巢储备功能低下西医诊断标准[5]，临床以月经不调、性功能下降、闭经、甲状腺功能异常等为主要表现，实验室指标检测显示卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)10～40 IU·L-1或FSH/黄体生成素(luteinizing hormone，LH)>3.6，窦卵泡计数≤5个；
符合《中医妇产科学》[6]中肾亏血虚证中医诊断标准，主症为月经后期、量少闭经、腰酸背痛，次症为头晕耳鸣、性欲淡漠、失眠乏力，舌脉为舌淡苔红、脉沉弱；
入选前3个月内未服用过激素类药物；
签署知情同意书。
1.3 病例排除标准先天性卵巢功能障碍或生殖器官畸形者；
原发性闭经者；
有盆腔炎、子宫内膜异位或内分泌疾病者；
有交流或认知障碍者。
1.4 治疗方法对照组给予促性腺激素释放激素拮抗剂治疗，在月经来潮第2天给予重组人促卵泡激素注射液(果纳芬，默克雪兰诺公司，批号：S20110006)225～300 IU·d-1进行促排卵治疗，视患者卵巢反应性酌情调整剂量。监测优势卵泡直径与血清雌二醇(estradiol，E2)水平，若优势卵泡直径≥12 mm或血清E2>300 ng·L-1则开始使用醋酸加尼瑞克(美国默沙东公司，批号：H20130386)0.25 mg·d-1，至扳机日停药。当优势卵泡(直径≥17 mm)个数≥3枚时扳机，给予注射用重组人绒促性素[默克雪兰诺公司(北京)国药研发有限公司，批号：国药准字号：H1202508]250 μg皮下注射，36 h 后在B超引导下穿刺取卵，授精，72 h后冷冻全部胚胎，择期行冻融胚胎移植。
观察组在对照组治疗的基础上加用益肾通络方，具体药物组成：黄芪15 g，生地黄15 g，当归 12 g，枸杞子12 g，女贞子10 g，丹参12 g，川芎10 g，菟丝子10 g，山茱萸10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚2次口服。连续治疗3个月。
1.5 观察指标比较两组治疗前后中医证候积分、血清激素指标(LH、FSH、E2)、子宫内膜容受性相关血流指标[卵巢间质动脉舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)、卵巢间质动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsatile index，PI)]变化情况以及妊娠结局(卵裂率、优胚率、受精率、妊娠率)。
中医证候积分参照《中医病证诊断疗效标准》[7]对患者月经后期、量少闭经、腰酸背痛等主症按照无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)计分，头晕耳鸣、性欲淡漠、失眠乏力等次症按照无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)计分。
2.1 两组卵巢储备功能低下患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组卵巢储备功能低下患者治疗前后中医证候积分比较 分)
2.2 两组卵巢储备功能低下患者治疗前后血清激素水平比较两组患者治疗后FSH、LH低于本组治疗前，E2高于本组治疗前，观察组治疗后FSH、LH低于对照组，E2高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组卵巢储备功能低下患者治疗前后血清激素水平比较
2.3 两组卵巢储备功能低下患者治疗前后子宫内膜容受性相关指标比较两组患者治疗后EDV、PSV检高于本组治疗前，RI、PI低于本组治疗前，观察组治疗后EDV、PSV高于对照组，RI、PI低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组卵巢储备功能低下患者治疗前后子宫内膜容受性相关指标比较
2.4 两组卵巢储备功能低下患者妊娠结局比较观察组优胚率、受精率和妊娠率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组卵巢储备功能低下患者妊娠结局比较 例
调查研究显示，我国育龄女性约15%左右存在生殖障碍，其中卵巢储备功能低下较为常见，其诱发原因主要与年龄、生活环境、遗传、卵巢手术史等多种因素有关[8]。目前，西医对于卵巢储备功能低下主要采取激素类药物治疗，但禁忌证较多，治疗周期也较长，疗效难以令人满意[9-10]。近几年，中医药作为治疗卵巢储备功能低下的另一个靶点逐渐受到临床医师的关注。
卵巢储备功能低下属中医学“月经过少”“经水早断”等范畴，该病本虚标实，肾精亏虚为本，血瘀不通为标[11]。主要病因病机为肾气不足、脏腑失养或气血运行失常等导致瘀血阻滞，久致血脉不通、胞宫藏泄失度、月经量减少、月经周期紊乱，终致不孕[12-13]。临床辨治应以滋阴补肾、活血调经、祛瘀通络为主要原则[14]。益肾通络方中黄芪可补气固表、补诸虚不足，生地黄可清热凉血，二者合用既能扶正固本，又能益气养阴[15]；
当归可补血养血、行血活血，适于血虚诸证；
枸杞子滋补肝肾、补益精诸不足；
女贞子、菟丝子、山茱萸均有滋补肝肾、补虚固精之功效；
丹参、川芎则能活血行气、调经止痛；
甘草调和药性。诸药配伍，共奏益气补肾、活血通络、调和脏腑之功效[16]。本研究结果也显示，观察组治疗后各项中医证候积分均低于对照组，且治疗后EDV、PSV均高于对照组，RI、PI均低于对照组，表明益肾通络方对卵巢储备功能低下有良好的标本兼治之优势，能够有效改善患者的症状体征和子宫内膜容受性，为之后的妊娠提供有利条件。许珂[17]也指出，疏肝补肾者配合常规激素代替疗法治疗卵巢储备功能低下，能够有效缓解患者的症状，改善卵巢功能，提高妊娠率，与本研究结果相符。
本研究结果显示，观察组治疗后FSH、LH均低于对照组，E2高于对照组，且观察组优胚率、受精率和妊娠率均高于对照组，分析原因主要为益肾通络方与促性腺激素释放激素拮抗剂方案有良好的协同效果，能够在一定程度上改善患者内分泌功能和卵巢功能，抑制氧自由基损害，改善子宫腔局部新陈代谢和微循环，从而达到提高卵母细胞和胚胎质量的目的，为提高妊娠率提供了基础[18]。部分文献报道[19]也显示，采用疏肝补肾的中药方剂治疗卵巢储备功能不良，能够有效改善患者的子宫内膜容受性，提高窦卵泡数、成熟卵泡数、正常受精数、胚胎数、优质胚胎数和临床妊娠率。现代药理学研究也表明，益肾通络方具有一定的提高子宫内膜容受性、改善内分泌以及促进卵泡发育和排除等作用[20]。
综上所述，益肾通络方联合促性腺激素释放激素拮抗剂方案能够有效改善卵巢储备功能低下患者激素水平和子宫内膜容受性，提高妊娠率。
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