侯萌 王兢 王菲
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，也是呼吸道发病率排名第二的恶性肿瘤，近年来喉癌的发病率呈明显上升趋势[1]。目前中晚期喉癌以外科手术治疗为主，气管切开是行喉癌开放手术时保持患者呼吸通道顺畅的重要治疗方法。气管切开后传统的通气管路连接方法是将人工鼻置于患者胸前壁，用棉垫将其包裹以防压伤。棉垫包裹后体积增大，影响消毒范围，如手术需要做胸大肌皮瓣转移修补时，影响术者操作。而且由于手术时间较长，术者容易在操作过程中触碰管路，从而造成患者胸前皮肤压力性损伤以及管路脱开等不良后果。如何避免传统管路连接方法导致患者胸前皮肤的压力性损伤等不良后果值得临床进一步研究。本文针对改良后的通气管路连接方法进行分析并与传统方法相比较，从而探讨其临床应用价值。
1 临床资料
选取2018年1月～2020年10月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院诊断为喉癌并行开放手术治疗的患者共80例，所有患者均于手术开始时行气管切开治疗。80例患者随机分为观察组和对照组，每组各40例，均为男性。年龄分布于33～83岁，平均63.5岁，其中28例行全喉切除术，52例行部分喉切除术。
纳入标准
①最终病理证实为喉癌患者；
②无手术禁忌证；
③体质及营养状况尚可，能耐受手术治疗；
④未合并其他恶性肿瘤及心肝肾疾病。⑤患者均行开放式喉切除术，手术开始前行气管切开治疗，手术过程顺利。
2 方法
2.1 管路连接方法
观察组采用改良方法连接管路并固定气管插管。连接方法：手术医生进行气管切开，插入气管插管，连接L型拐脖及螺纹管，在螺纹管路末端两头分别连接人工鼻并与呼吸机连接。固定方法：向气管插管套囊内注气8ml，用200cm×300cm无菌贴膜包裹气管插管以及和螺纹管相连处，使用高举平台法将气管插管固定于患者胸壁，见图1。
图1
对照组采用原始方法连接管路并固定气管插管。连接方法：手术医生进行气管切开，插入气管插管，连接L型拐脖及人工鼻，连接螺纹管路，管路尾端与麻醉机相连。固定方法：向气管插管套囊内注气，并用缝针将气管插管固定于胸壁，使用胶布将人工鼻两端分别与气管插管和螺纹管固定，并用棉垫包裹置于患者胸壁，见图2。
图2
2.2 通气管路连接时间计时标准
观察组和对照组采用统一的计时标准，即：从气管切开放入气管插管套囊注气后开始计时，管路连接固定完成后呼吸机监护仪显示连续3个二氧化碳波形未衰减计时结束。
2.3 血氧饱和度指标
通过记录不同时段两组患者的血氧饱和度数值，对比两种通气管路连接方法对患者通气的影响。分别选择三个时刻的血氧指标进行对比，3个时间节点分别记为t1、t2、t3。①t1：气管切开前2min血氧饱和度；
②t2：气管切开通气后呼吸机监护仪显示连续出现3个正常二氧化碳波形即刻的血氧饱和度；
③t3：气管切开通气管路连接完毕10min后的血氧饱和度。
2.4 患者胸前皮肤情况
观察两组患者手术结束出室前胸前皮肤情况，记录压伤分期。①压力性损伤前期：有与器械形状一致的压红，减压后可消退；
②压伤1期：完整皮肤的指压不变白红斑；
③压伤2期：皮肤的部分皮层缺失显露出真皮，（有水泡形成）；
④压伤3期：全层皮肤缺失。⑤压伤4期：全层皮肤和组织缺失。
2.5 脱管情况
术中未发生脱管记录为0，发生1次脱管记录为1，以此类推。
2.6 统计学方法
使用SPSS l7．0统计软件分析数据，计数资料比较采用t检验，计量资料比较采用卡方检验，以P<0．05为差异有统计学意义。
1 观察组连接及固定管路平均时间为279.1±12.1s′，对照组连接固定管路平均时间为290.8±9.3s′。两组管路连接时间无统计学差异P＞0.05，见表1。
表1 两组患者管路连接时间及血氧饱和度情况（±s）
表1 两组患者管路连接时间及血氧饱和度情况（±s）
观察组（例=40） 对照组（例=40）平均管路连接时间（单位：秒） 279.1±12.1 290.8±9.3 t P 0.072 t1 99.4±1.3 99.3±1.3 0.686 0.476平均血氧饱和度% t2 99.6±0.8 99.7±0.6 0.948 0.638 t3 99.7±0.7 99.8±0.7 0.428 0.628 0.748
2 观察组平均血氧饱和度t1为99.4%±1.3、t2为99.6%±0.8、t3为99.7%±0.7；
对照组平均血氧饱和度t1为99.3%±1.3、t2为99.7%±0.6、t3为99.8%±0.7。两组血氧饱和度指标无统计学差异（P＞0.05）。
3 两组患者发生胸壁压伤情况：观察组发生压伤共1例（2.5%），对照组发生压伤共5例（12.5%），两组患者均未发生2、3、4期压伤。其中观察组发生压力性损伤前期1例(2.5%)，对照组发生压力性损伤前期3例(7.5%)；
实验组发生1期压伤0例(0%)；
对照组发生1期压伤2例(5%)，见表2。
表2 胸前区皮肤压力性损伤对照（医疗器械相关：人工鼻）
4 两组患者术中脱管情况：观察组发生脱管0例（0%），对照组发生脱管1例（2.5%），见表3。
表3 压疮及脱管发生率
喉癌是临床常见的恶性肿瘤。流行病学调查显示，喉癌的发病率占头颈部恶性肿瘤的7.9%~35%，占全身恶性肿瘤的6%~8%左右[2]。近年来，喉癌的发病率呈上升趋势，临床治疗中多以手术治疗为主，其中气管切开是喉癌患者维持正常呼吸的重要治疗方法。
气管切开管路中人工鼻（呼吸过滤器）的使用可以保持呼吸道的温度和湿度，减少气道干燥，是管路连接中必不可少的组成部分。使用传统方法连接气管切开后通气管路，由于气管插管长度受限，需要将人工鼻置于患者胸壁前，导致术者在操作范围内易碰触管路造成术区污染，同时手术时间长也增加了人工鼻导致的患者胸前壁皮肤压力性损伤的风险。虽然传统方法用棉垫包裹人工鼻可以减少对患者皮肤的损伤，但如包裹面积过大会影响术者的消毒范围，且棉垫易被消毒液浸湿，从而使患者胸前壁皮肤潮湿，会增加压力和摩擦力，进而加重皮肤损伤[3]；
如棉垫过小则不能完全包裹人工鼻，使得人工鼻直接与皮肤组织接触，从而造成压伤。如何避免人工鼻对喉癌手术患者造成的医疗器械相关性压伤值得关注。
随着医疗技术的发展及医疗设备的广泛性使用，医疗器械相关性压伤难以避免[4]，其发生率呈逐渐上升趋势。近些年来有更多学者们对医疗器械相关性压伤进行原因分析和研究。预防术中压力性损伤是手术室护理工作中的重点之一，是手术室皮肤护理小组一直关注并持续改进的护理工作。2014版国际《压疮预防和治疗临床实践指南》首次明确了医疗器械相关性压疮的概念，医疗器械相关性压疮（Medical Device Related Pressure Ulcer,MDR PU），是由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤形状与器械形状一致[5]。美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）进一步将“医疗器械相关性压疮”的名称调整为“医疗器械相关性压力性损伤”并强调了它们在临床中的角色地位[6]。有学者认为，MDR PU是由器械对软组织产生压力和摩擦力导致的，这与骨隆突处压疮的发生存在相似之处[7]。
喉癌患营养状况较差，身体消瘦，手术时间较长，出现压伤风险较高。手术时患者取颈仰卧位，护士重点关注骶尾部、肩胛部和足跟部皮肤并予以减压贴保护，常常忽视了患者胸前壁皮肤脂肪组织同样薄弱。气管切开后使用传统方法连接通气管路，人工鼻置于患者胸前壁会对患者皮肤造成压力性损伤。且器械使用时间越长，MDR PU发生的危险性越高[8，9]。术中使用的多种麻醉药物、麻醉状态、被动体位、患者存在感觉障碍等因素而使喉癌患者成为发生器械相关性压伤的高危人群，更应该警惕MDR PU的发生。术者将喉肿瘤切除后，常规会使用灭菌水冲洗术腔，以降低癌细胞转移种植的发生机率，冲洗液将无菌单浸湿从而使患者皮肤潮湿。无菌单覆盖患者胸壁，护士观察不便，更容易忽视患者胸前部皮肤情况。此外，人工鼻及管路固定不恰当也会造成患者皮肤压伤。学者Jaul[7]指出医疗器械的特点会影响MDR PU的发生，如器械的材质、器械的设计形态等。较硬的器械弹性和活动性差，容易产生摩擦力，增加组织压力，也容易发生MDR PU。硬塑料质地的人工鼻为长方体并有棱角，接触患者胸前壁皮肤会产生压力从而导致压伤。预防医疗器械相关压伤关键是要尽早移除可能引起压伤的医疗器械，保持医疗器械下的皮肤干燥[10]。所以我们应该在保证患者正常通气的情况下减少或去除人工鼻在患者胸前壁的时间，以减少人工鼻对患者造成的压力性损伤。Black[11]研究表明，如果患者身上直接接触有医疗器械，其很有可能发生MDR PU，且发生任何一种压伤的概率增加了2.4倍。Black等对2178例患者的横断面研究结果提示，MDR PU占压伤总数的34.5%[11]。国外研究报道的皮肤医疗器械相关性压伤（MDR-S）多为2期和3期压伤，甚至部分为不可分期及可疑深部组织损伤[11，12]，国内研究[13]报道多为1期和2期。因此我们应该警惕人工鼻对喉癌手术患者造成的压力性损伤，做好护理工作，以免增加患者额外的痛苦。
本研究中，使用改良方法连接气管切开后通气管路应用于喉癌患手术中，取得了较为理想的效果。通过对传统气管插管连接通路的改良，可以有效降低患者胸前皮肤压力性损伤的发生率并减轻压伤程度。本组病例中，观察组共发生1例（2.5%）压伤，为压力性损伤前期，程度较轻；
而对照组共发生5（12.5%）例压伤，其中3例（7.5%）为压力性损伤前期，2例为压伤1期。两组病例在管路连接固定及对患者血氧水平的影响方面，均无统计学差异（P＞0.05）。在管路连接稳定性方面，对照组发生1次（2.5%）脱管，实验组未发生脱管。气管切开后使用人工鼻后置管路连接方法，可有效的避免人工鼻对手术患者胸前壁皮肤的压力性损伤。在呼吸机吸气端和呼气端分别连接人工鼻过滤器增加了有效过滤面积，可减少气道堵塞。但由于人工鼻后置，患者呼出的二氧化碳气体在螺纹管路内路径延长，随着手术时间的增加，螺纹管内水气聚集增多，有可能造成二氧化碳监测迟缓，目前尚无大数据实验对照研究，值得临床进一步探讨分析和改良。综上所述，使用人工鼻后置的改良管路连接方法在气管切开喉癌手术中可有效降低压伤的发生，具有较高的应用价值。
使用人工鼻后置的改良管路连接方法在气管切开喉癌手术中的术中护理方法，可有效降低胸前壁压伤的发生，在围术期优质护理有一定的参考价值。
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