时艳霞 胡 妍
膀胱癌、前列腺癌、肾癌，是泌尿系统最常见的3大肿瘤，其治疗方案一般为手术、化疗(肾癌除外)、放疗。但随着肿瘤疾病进展至晚期，部分患者会因无法承受化疗毒副反应，或化疗无效等导致停药[1-3]。而新型治疗方法是口服靶向药物，如舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼等，此类药物具有不良反应症状轻、个体化、靶向性等优势[4]。但由于这类药物作用靶点在皮肤组织大量表达[5，6]，因此其皮肤不良反应常见。但皮肤不良反应中占据第1位的是手足综合征(HFS)，其发生率为56.52%[7]。手足综合征(HFS)是一种特征性的皮肤毒性反应，主要表现为掌和趾刺痛感、灼痛和双侧对称性肿胀，严重的可出现剧烈疼痛、脱屑、溃疡等[8]。因此如何预防减轻患者在长期口服靶向药物治疗过程中HFS发生的严重程度已成为医护人员思考的问题。目前针对HFS防治，主要是通过物理方法促进患者手足末端血液循环，避免手足受到过大压力或者摩擦力，防止烫伤等不良刺激。这些措施一定程度缓解患者HFS发生程度，但仍缺少统一的、可及的载体及宣教内容来预防HFS。故本研究采用通过建立基于甘草红花油的延续护理对泌尿肿瘤患者口服靶向药物所致HFS进行干预，以提高患者对HFS预防关注程度及服药依从性，进而提高患者生活质量。
1.1 一般资料选取江西省肿瘤医院2019年3月—2021年9月收治的62例泌尿系统肿瘤患者为研究对象，依据患者住院号奇偶数分为研究组32例,对照组30例。2组患者基本资料进行对比，数据差异无统计学意义，P>0.05。见表1。本研究患者已签署知情同意书，且通过医院医学伦理委员会审核通过。
表1 2组患者一般资料比较 (例，
1.2 病例选择标准纳入标准：经组织病理学等检查明确诊断为泌尿系统肿瘤；
患者预期生存期在6个月以上；
既往无精神及认知障碍；
有较好沟通表达能力；
能通过手机进行微信沟通；
能够主动配合治疗与护理。排除标准:严重心脑血管系统疾病；
严重慢性传染性疾病；
严重心、肝、肾功能异常。剔除标准：①中途退出本研究；
②拒绝参加随访；
④到医院复查次数少于3次。
1.3 方法
1.3.1 成立延续护理小组小组由护士长1名,中医专科护士1名，研究生护士1名，N3级护士2名及医生1名组成，护士长为负责人和组织者，小组成员分工如下，①护士长联系中医科，获取由科室主任自制的甘草红花油剂(成分为甘草，红花)；
②1名N3护士拍摄HFS分级识别，甘草红花油剂使用步骤，并将内容维护于微信宣教平台；
③护士长及另外1名N3护士预随访5名患者，修订与制定随访流程、时限、频次、内容；
④护士长及研究护士依据设定内容及流程，对参与研究人员进行统一培训，培训内容包括礼仪培训、沟通技巧、HFS防治知识、疼痛管理办法等，使参与此研究的成员具备执行延续护理方案的能力；
⑤中医专科护士向患者说明本研究的目的与方法，以征得患者及家属的同意，并签署知情同意书；
⑥研究生护士依据设定流程对患者进行定期随访。
1.3.2 制定延续护理方案对照组以常规防护为主，发放HFS防治手册，告知患者每日温水浸泡手脚，并用护手霜保持手足湿润，避免足底和手掌与衣服，鞋袜的摩擦等。研究组在对照组基础上实施基于甘草红花油的延续护理方案，该方案分为2个场所实施，住院期间患者档案建立、护理评估、常规护理、甘草红花油的领取及使用、康复指导、疼痛管理、微信宣教平台使用及互动;居家期间的家庭随访、甘草红花油使用、疼痛管理、饮食护理、穿着选择等。
1.3.3 住院期间①建立患者档案：搜索2019年3月—2021年9月相关初期口服靶向药物的泌尿肿瘤患者名单，依据住院号先后顺序，复诊日期，患者一般资料等排列于Excel中，研究护士依据设定随访流程及内容对患者制定随访计划。②护理评估：N3护士检索患者是否正在初期口服靶向药物，并依据HFS评估表逐步咨询患者手足皮肤状况，并登记在案。③理论知识宣教：研究生护士告知纳入研究患者靶向药物服药时间、频次、不良反应、HFS内容、HFS皮肤分级及防治、甘草红花油的基础护理及涂抹方法等，内容分3次进行，每次讲解不少于10 min。讲解完毕后，指导患者识别临床采集的HFS图片，另外指导患者扫码医院健康宣教平台，以便了解文字版的理论知识宣教讲解。④日常生活提示：避免焦虑，不留长指甲，手足勿过冷、过热及直接接触刺激性的化学洗涤剂；
避免足底和手掌与衣服、鞋袜的摩擦或手足损伤及挤压皮疹；
应穿软鞋垫、软鞋底和舒适度较高且透气的运动鞋；
避免长时间行走和站立；
坐或躺的时候应将手足放到高处；
饮食方面适当增加蔬菜和水果类富含维生素的食物，不吃辛辣、刺激性食物、戒烟戒酒。⑤手足护理指导：指导患者保持手足处于湿润状态，每天用温水(水位超出踝关节5 cm)，保持水温42 ℃浸泡手脚3次，每次10 min。然后在手掌上滴甘草红花油1～2滴(大约1 ml)，双手对搓至发热，并交替揉搓手部及足部。⑥出院宣教：告知患者每日针对HFS分级观察手足情况，若出现疼痛或溃疡、水泡等，功能完全丧失，有继发感染的征象，可立即就医。
1.3.4 院外阶段①电话随访：出院后第3天研究生护士进行第1次电话随访，随后每周随访1～2次，询问并解决患者潜在护理问题，并与患者约定好下一次的随访时间。第2次随访，根据患者具体病情以及尚未解决的问题进行针对性地调整护理方案，必要时邀请医生给予解决方案。②微信随访：每周1次，19：00～20:00研究小组成员在微信群内进行泌尿系统肿瘤靶向药物知识分享，每次10 min。分享完成后，将相关内容上传至微信群内，供患者及其家属随时查看，患者有疑问也可在群内提出问题，由专业人员进行答疑。同时鼓励微信群内患者进行经验交流，患者如有疑问无果时，可通过微信或电话咨询研究组成员。③要求患者每周上传HFS自我评估，研究生护士根据患者HFS程度，针对每位患者进行重点指导。对于连续 3 次以上未传HFS自我评估的，研究生护士电话联系患者，督促其能够按时上传资料。④出院后预约复查：临近复查时，通过电话或微信方式告知患者如何复查及如何挂号。
1.4 观察指标治疗前及用药后4周评价患者HFS、疼痛及皮肤病导致患者生活质量的状况。
1.4.1 HFSHFS分级标准：Ⅰ级为手、足部无痛性红斑，感觉麻木、迟钝、不适，但不影响日常活动；
Ⅱ级为手、足部疼痛性红斑，感觉不适、肿胀，已影响日常活动；
Ⅲ级为手、足部出现湿性脱屑，并出现溃疡、水疱，感觉严重不适，严重影响日常活动，甚至不能工作。
1.4.2 疼痛采用数字评分法(NRS)0～10分来评估患者疼痛：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。
1.4.3 皮肤病生活质量采用于然等[10]基于HF-QOL，Skindex、皮肤病生活质量指标调查表(DLQI)等的基础上，结合HFS及手足皮肤反应患者特殊临床表现而形成，量表有18个条目。量表采用(0～4分)等级式条目设计，分数越高表明生活质量越差。汉化后量表Cronbach’s系数α=0.943,因子分析共提取出3个公因子，累及解释76.035%的总变异。
经过4周干预，患者HFS分级及皮肤病生活质量指标均有改善。见表2。
表2 2组患者护理模式效果比较 (例，
3.1 基于甘草红花油的护理模式丰富了延续护理的内涵延续护理又称过渡护理，主要是提供给那些治疗复杂但病情稳定的患者，或者是有康复要求的患者[11]。而多数患者出院后，因病种不同，往往需要漫长康复训练，在此过程中如缺乏医护人员的督促、指导与鼓励，大部分患者难以坚持。而延续护理则能通过整合有限医疗资源，通过规范，持续电话随访、病友座谈会和家庭访视等开展包括健康教育、康复指导、症状干预、并发症预防等多种干预措施，使患者掌握大量的疾病相关知识，应用于康复治疗中，同时也得到全程、连续、专业性的护理，在提升护理质量、改善患者遵医行为等方面具有积极作用[12]。随着中医护理技术的推广，中医护理在慢性病患者的照护中发挥着独特优势，85.4%慢病患者希望在家中接受持续中医护理及相关健康教育[13-15]。因此本研究对于泌尿肿瘤靶向药物所致HFS患者，采用的是联合中医获取甘草红花油剂,使患者无论居家或住院期间，依托微信宣教及科室移动宣教平台，学习油剂使用流程及注意事项，使患者积极改善对疾病的认知态度，获取良好的治疗效果，同时也解决单纯门诊以及短时间病房住院治疗无法达标的这些问题。说明基于中医的延续护理能改善患者的治疗效果，也能丰富中医护理内涵，与国内学者研究结果一致[16]。
3.2 基于甘草红花油的延续性护理模式可改善患者靶向药物所致HFS状况抗肿瘤药物可分为细胞毒类、激素类、分子靶向类等，分子靶向类药物由于其选择性杀伤肿瘤细胞的特点备受关注，抗肿瘤治疗过程中，HFS是靶向药物常见不良作用之一。发生率可能与给药次数、剂量等有关[17]。严重的HFS可明显降低患者的生存质量,甚至可能导致药物的被迫减量或停药，影响肿瘤患者的疾病治疗疗效[18]。HFS目前缺乏有效的治疗指南。马慧淼等[19]通过数据挖掘55 篇文献，探索中药外用治疗HFS使用方法分为泡洗、熏洗、湿敷，涉及 105 味药物， 其中，支持度最高的是当归与黄芪/桂枝/红花合用。本研究对泌尿肿瘤患者靶向药物所致HFS防治，采用的是甘草红花油剂,其使用简单，易操作掌握，无论居家或住院期间，各种方式护士随访使得患者参与度较高，因此也保障了HFS防治的执行，使得患者的HFS分级较对照组减轻。
3.3 基于甘草红花油延续性护理模式可改善患者靶向药物所致皮肤病生活质量靶向药物所致HFS是皮肤毒性反应，但所表现的掌和趾刺痛感、灼痛和脱屑、溃疡往往与皮肤病相似，严重影响患者的衣、食、住、行。皮肤病又是临床治疗比较棘手的1类疾病，这类疾病在治疗过程中迁延难愈，给患者身心健康带来较大危害[20,21]。本研究利用甘草红花油来预防及控制患者HFS的发生，使得患者瘙痒、脱屑、溃疡较以往好转，一方面，能够确保患者得到足够睡眠时间，另外一方面，患者也因瘙痒、脱屑、溃疡等症状的减轻或消失，增强了遵医依从性，因此，生活质量及病情控制得到较大改善。
3.4 基于甘草红花油延续性护理模式对患者口服靶向药物所致疼痛影响本研究结果比较可知，基于甘草红花油延续性护理，研究组与对照组的疼痛程度进行统计学检验，发现P>0.05，差异无统计学意义，说明研究组与对照组在治疗前后疼痛效果对比区别不明显。本研究2组患者中，不足10%(3/32=0.098)的患者处于中、重度疼痛。有研究显示对于靶向药物所致HFS的疼痛，多需要采用药物塞来昔布、布洛芬、扑热息痛等治疗[22，23]。而本研究中，口服止痛药物患者甚少，因此，2组患者的疼痛是否是因为分级普遍不严重，还是甘草红花油起效，还是因为样本量过小导致疼痛评价差异无统计学意义，尚不清楚，需要今后进一步研究。
目前基于甘草红花油延续性护理模式改善患者靶向药物所致HFS状况及对患者生活质量临床探索和研究较少，结合研究病例显示，对用于靶向药物所致HFS状况损伤具有良好的效果。因此，今后可将本研究方案扩展到其他病例，进行大样本研究，为临床治疗多种药物导致的HFS提供医学证据。
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