凌敬，莫昊风，江梓贤，全小红
1 广州市花都区狮岭镇卫生院 广州花都 510800
2 南方医科大学南方医院 广东广州 510000
3 北京大学深圳医院 广东深圳 518000
高血压是最常见的心脑血管疾病和导致死亡的重要危险因素之一[1]，几十年来，高血压及其相关疾病的患病率和死亡率逐年上升，特别是在农村地方[2]。高血压病的防治已成为预防心脑血管疾病的重要措施，也是对我国公共卫生的挑战[3]。
高血压作为慢性病已被纳入国家基本公共卫生服务内容；
由基层医院对高血压患者进行管理，已成为社区慢性病管理和预防的重点工作之一。目前高血压的常规治疗以西药为主，但是长期而单一的的药物治疗已经不能满足患者的需求[4]。
中医体质辨识表是由王琦[5]团队制定的，该量表的特点是标准化，而且经研究者评估[6]，该中医体质量表结构明确、有良好的反应度，测量价值较高。同时也是国家基本公共卫生服务的内容，多项研究表明，不同体质在一定程度上可以影响人体对疾病的易感性及患病后转归的倾向性[7]。通过传统干预改变体质类型，或许对高血压患者的防治具有重要意义[8]。本文总结近5年来将中医体质辨识和高血压管理结合的相关文献，力求寻找在基层医院顺利开展且简便效廉的方法来有效管理高血压患者。
中医理论强调三因治宜，而高血压患者的体质在形成过程中亦有偏颇。李鹤[9]将全国范围共6684个高血压患者的体质分布进行分析发现，痰湿质、气虚质和阴虚质是导致高血压发病的危险因素，平和质为保护因素。曾逸笛[10]也对全国大部分省区，没有地域偏向的10篇关于中医体质与高血压相关文献进行了统计分析，也得出痰湿质、阴虚质、气虚质、血瘀质可能是高血压病的易感体质；
平和质可能是血压病的保护体质。二者结果相似。
另外不同体质的高血压患者，心脑血管疾病发生倾向亦不同。刘芬[11]等将269名出现心脑血管疾病的高血压患者与285名未出现心脑血管疾病的高血压患者进行体质分析发现，阴虚质、气虚质、阳虚质、血瘀质、痰湿质这些偏颇体质的高血压病患者更容易出现心血管病，而平和质则是其保护因素。
由此说明，体质偏颇是影响高血压发病的重要因素，也是高血压患者心脑血管疾病发生的重要影响因素。而平和质则是二者的保护因素，通过传统干预以上三种偏颇体质的人群，对高血压患者预防心脑血管的发生有重要的意义。
王佩[12]、张明妍[13]分析不同体质高血压病人的血脂结果发现：痰湿质患者，低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯水平都较高，且颈动脉IMT较其他体质类型患者明显增厚。但是由于样本量较少，其他体质患者分析未有统一的结果。李新梅[14]等观察广东地区186名高血压患者的体质，发现高血压患者的中医体质分布以偏颇体质为主，特别是痰湿体质，而且在这些痰湿体质的高血压患者中，左侧颈动脉IMT均较其他体质高，并具有统计学意义，说明，左侧颈动脉IMT的异常是痰湿质体质高血压的危险因素。但是总体来讲，不同区域研究的样本量均较少，未来可加大样本量，对其他体质患者的发病机制作更详细的研究。
柳淑琴[15]通过归纳文献发现，高血压病患者，多以痰湿壅盛证为主，并且此类患者体内的同型半胱氨酸（Hcy）浓度也较其他证型要高。同时对当地316例原发性高血压患者的中医体质进行分析发现，H型高血压（指：原发性高血压伴有Hcy＞10μmol/L）体质分布前三名分别是：阴虚质-痰湿质-湿热质。同时发现H型高血压患者中只有湿热质的补体C3与TNF-a等免疫炎症被激活。但其原理还未被具体证实，需进一步研究。但是姚阳婧[16]发现，在低水平的高血压的患者中，不同体质的免疫球蛋白未见明显异常。那么到底高血压患者中不同体质的免疫机制发生中有哪些变化，未来可以通过加大样本量及样本分组，更系统地进一步研究。
何华玉[17]在上海地区对200名常见偏颇体质的65岁以上并伴有高血压病的老年人进行代谢组特征分组研究，结果显示：氨基酸代谢紊乱是高血压痰湿质患者的主要代谢组特征，而脂肪酸代谢紊乱则是血压阴虚质患者的主要代谢组学特征。
赵庆高[18]对北京地区450例不同体质的原发性高血压患者的肾损害相关指标进行研究，发现：阳虚质的胰岛素抵抗指数明显比痰湿质及湿热质者高，而且发现气虚质、痰湿质的高血压患者，最容易损伤肾小球，而湿热高血压患者则对肾小管的早期损伤最为明显。
以上研究均是将现代检验技术与中医体质辨识的四诊结合的微观辨“证”或辨“质”结合在一起，在当今提倡精准医学的国情下，更好地将西方医学的可量化与中国传统医学的治未病结合，可为疾病的诊疗提供方向和思路。如对于痰湿质的高血压患者，日常治疗更要注重其血脂情况，或者对伴有高血脂的痰湿质高血压患者，注意其心脑血管病的发生情况。或将相关的理化指标及中医体质作为高血压病发生或治疗转归的影响因素，建立其风险预测及转归模型，通过对高危人群进行早期预防和合理的中医体质调理，将更加精准快速地对高血压病进行诊疗。
目前众多医家采取的干预方案参照《老年人中医健康管理技术规范》：为他们实施体质辨识，辨出不同偏颇体质后，制定不同的中西医治疗综合干预方案，包括饮食调养，生活方式，起居调养，运动调养，情志调摄，药膳调养，日常自我保健等，进行规律健康调整，配合降压药物治疗[19]。何婧[20]强调了辨体施膳和耳穴压豆作为中医保健措施，对不同体质的高血压患者分别给出不同的膳食建议及耳穴压豆治疗。吴良勇[21]根据不同体质详细地列出了具体的生活方式，常见的运动方式，食疗，穴位按摩，中成药服用建议。值得一提的是，吴良勇在研究中，将不同的体质患者给出了详细的运动方式。运动是改善慢性病患者病情的重要举措，王传中[22]对近几年文献进行研究得出：运动可明显改善慢病患者的症状，及减少慢病的发病率，降低死亡风险。但是在进行老年人健康体检时我们发现，大部分高血压患者的运动方式因受时间及场地的影响仅限于散步，文中提到根据不同体质可做的运动除了有氧运动，还有散步、慢跑、打太极、五禽戏、经络拍打等。我们应大力开展个性化的慢病运动处方，将对慢病管理有积极的推动效果。唐虹[23]对不同的体质的高血压患者给出不同的耳穴及耳尖放血疗法，对比单独的用药组，观察其两组结果差异。
在观察疗程方面上，目前临床结合中医体质辨识干预高血压治疗常见的疗程为3个月[24]、6个月[25]、12个月[20]、最长的观察周期为22个月[26]。但是针对不同干预疗程对高血压患者疗效差异的相关研究目前还没有医家开展。
以上可看出，结合中医体质辨识综合干预的方法大多简单易行，经医生宣教后，患者完全可以独立进行，体现了中医简、便、效、廉的特点。
1 疗效指标
目前，对高血压患者的临床治疗标准是有效控制血压。目前医家结合中医体质辨识干预高血压选用的疗效评价指标主要以理化、症状及社会影响三种指标为主，其中，理化指标的主要内容有：血压、血脂、BMI、干预前后体质改变；
而症状主要观察的内容有：生活质量、头晕头痛、目眩、耳鸣、烦躁、失眠、不良反应发生率；
社会影响方面观察的内容有：满意度、体质认知度、遵医行为、知晓率、住院费用变化、依从性。
由上可见，中医体质辨识对社区高血压应用的效果评价指标主要以症状、实验室检查和社会影响为主。其中是否有效控制血压、缓解症状及改善生活质量是判断患者是否完成目标治疗的重要标志。而唐虹[23]对住院费用进行调查研究，但对门诊患者的费用未进一步探讨。因此，分析中医体质辨识干预是否能对高血压慢病患者门诊费用的影响，未来或许可进一步研究。
2 临床疗效
多项研究说明，中医体质辨识干预对高血压的控制有着积极影响。中医体质辨识后的健康指导能够有效控制高血压患者血压及改善患者的血脂等指标情况[24-28]（艳亚、陈凯、夏志敬、王兴）。王元媛[29]、李伟[30]、杨继宏[31]观察发现结合中医体质辨识干预后的高血压患者，他们的的日常生活能力 （ADL）、生活质量 （SF-36）、焦虑状态 （SAS）、抑郁状态 （SDS）均有明显的改善。
何萍霞[32]、梁桂眉[19]、范素勤[33]发现以患者的中医体质为基础，从饮食、运动、用药等方面实施管理，与实施常规单纯随访管理相比，在提高患者依从性、管理知识掌握效果、提高满意度，降低不良反应发生率上有显著优势。目前，社区对高血压病的管理最大的困难在于患者对社区医院是否有足够的依从性。保琦[34]、杨蕾[35]等研究发现，家庭收入的多少及子女的关怀程度对高血压病的管理也有关一定程度的影响，而曹卫丹[36]认为多元化健康宣教能够改善患者的心理状态。所以中医体质辨识的开展，从生活不同方面对患者进行详细的建议，拉近了医患间关系，提高高血压患对疾病的认识，从而提高患者的满意度及依从性，缓解患者的焦虑，提升治疗效果，从而减少高血压意外事件发生，有利于患者的预后[37]。特别是岭南地区的患者，有着良好的中医氛围，对中医理论有很好的包容及依赖，这种更加详细及贴近生活的建议更容易受到患者的喜爱及接受。
高血压病已成为基层慢病管理和防治的重点。佟明坤[38]对全国28个省份11065907例成年体检者进行调查。研究对象的高血压知晓率、治疗率和控制率分别为33.8%、25.0%和9.7%，而在农村地区，这个数值很可能会更低。而社区是高血压患者生活居住的最基本单位，并且大多数高血压患者不需要长时间的住院治疗，所以在社区中控制高发病率、高致残率、高死亡率，改善高血压病的“三高三低”的现象，是社区慢性病管理的重中之重，也是社区慢性病管理的优势所在。若能取得社会和家庭的支持，社区防治将是提高高血压患者管理率的有效方法。而结合中医体质辨识进行综合干预能有效改善血压的控制情况及相关的症状指标，减少心脑血管疾病的发生，提高生活质量，提升依从性甚至降低费用，突显中医药简、便、效、廉的特点，也是值得大力开展。
值得一提的是，目前国家正大力推荐运动处方应用于慢性病管理中，但是实际操作中，哪些人应该做哪些运动，很难执行到位，而中医体质辨识结合中医养生运动疗法，不仅功效明显，而且很多不受场地及工具影响，简单可行，也是值得推广。总而言之，中医体质辨识的推广能提高基层医疗机构的影响力，长远来讲，能够更积极推动公共卫生服务的发展，特别是在慢性病管理方面。
最后，中医体质辨识主要由有中医背景的医生用于服务老年人的管理中，其服务质量难以达到很好的要求[39]，也导致国家资源的浪费。基层医院应该加强院内医生的中医体质辨识服务意识的提高及临床积极使用。目前临床上虽也有将中医体质理论用于高血压等慢性病的治疗上，但其广度及深度还不足，很多仍处于小样本的试探或者改善阶段。在高血压患者体质与患病机制研究方面，仍在探索中。在实际临床中，如果能快速地分析出患者体质，给出个体化的治疗方案；
或者根据体质偏颇结合患者某些异常生化指标，预判高血压的发病率急需完成。也就是说，未来可加大样本量，将中医体质辨识及影响高血压病发生发展及治疗预后的影响因素进行整合，建立其风险评估模型，可结合赵君[40]所提出的中医参与慢性病一体化综合防治信息化，推进中医特色慢性病健康管理，提高对高血压病的预测及诊治能力，为高血压病的防治提供一定的依据及方法。