何继苗， 张晓颖， 范美荣
(南京医科大学康达学院附属新沂人民医院 妇科，江苏 徐州，221400)
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，临床多以腹腔镜手术方式开展治疗[1]。但由于手术刺激及术后卧床等的影响，患者常出现下肢麻木、肿胀等术后并发症，严重影响其预后[2]。而下肢深静脉血栓(DVT)是宫颈癌患者术后较为常见的并发症之一，血液高凝状态、静脉回流滞缓和静脉壁损伤等都是其产生的高危因素[3]。现阶段常规的宫颈癌临床护理工作多以抗凝、健康教育和病情观察为主，对术后发生下肢DVT的预防效果不甚理想。风险分级评估护理可对患者术后发生DVT的危险因素进行预测和分级评估，并针对不同风险等级的患者采取相应的护理措施，对减少DVT的发生和改善患者的生活质量具有重要意义[4]。本研究通过对86例行腹腔镜的宫颈癌患者在术后实施不同的护理干预措施，评价风险分级评估护理的临床价值。
1.1 研究对象
选取2019年4月至2021年5月南京医科大学康达学院附属新沂人民医院收治的86例行腹腔镜术后的宫颈癌患者为研究对象，研究内容经过本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：① 符合宫颈癌的临床诊断标准[5]；
② 符合腹腔镜手术指征；
③ 术前未接受过抗凝治疗；
④ 预计生存期>6个月。排除标准：① 患有其他严重妇科生殖系统疾病；
② 合并其他脏器功能严重受损；
③ 患有严重意识障碍或精神障碍性疾病；
④ 患有其他严重恶性肿瘤。按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组43例。比较2组患者的一般临床资料，均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。
表1 2组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 常规护理 对照组患者在术后接受常规护理干预直至出院。① 对患者实施常规健康知识宣教及日常维护性护理，以及科学的饮食指导(如适当增加富含膳食纤维食物的摄入、清淡饮食等)。② 术后常规留置引流管，遵医嘱指导患者用药等。③ 结合患者的实际恢复情况展开院内早期康复锻炼等护理工作，将患者双下肢适当抬高20°～40°，定期对其下肢进行按摩，确保其血液循环能够得到良好的改善。④ 术后关注患者双下肢的皮肤温度、颜色和静脉充盈等情况，结合病情为其制订出科学的运动计划，辅助其尽早下床运动。
1.2.2 风险分级评估护理 观察组患者在常规护理基础上接受风险分级评估护理直至出院。
1.2.2.1 构建专业的护理干预小组 成员主要包括护士长和经验丰富的护士，所有成员通过充分了解患者的病例资料、查阅相关资料等方式掌握风险分级评估的技巧，并制订针对性的护理干预计划。
1.2.2.2 风险分级评估阶段 采用深静脉血栓形成风险评估表(Autar)[6]评估患者发生下肢DVT的风险，评估因素包括年龄、身体质量指数、活动能力、特殊风险、创伤风险、手术和内科疾病，通过累计分数法将DVT的形成风险划分为3个级别，得分0～10分者划定为低风险，得分11～14分者划定为中风险，得分15分以上者划定为高风险。结合患者现有和潜在的风险因素综合评估，进而制定更具针对性的风险评估表，并实施对应的风险预测分级护理工作。
1.2.2.3 分级护理工作 ① 低风险：实施常规健康教育，使患者及其家属深入了解疾病的相关知识。定期调整患者体位，保证其术后肢体摆放更加舒适。结合患者的实际情况提供早期下床锻炼指导，具体包括关节屈伸运动、股四头肌等长收缩训练和踝泵运动等，每次活动时间为10 min左右，每天2～3次。患者在手术结束后使用弹力绷带对其下肢进行加压包扎，并适当抬高下肢，以利于静脉回流，护士每隔8 h对患者展开1次风险评估。② 中风险：在给予上述护理方案的同时，增加使用抗静脉血栓弹力袜，通过外部加压的方式提高静脉血液回流效果。遵医嘱选用长腿型间歇充气加压装置进行加压治疗，压力设定以患者感觉舒适为佳。另配合足趾屈伸运动和踝关节背屈运动等康复训练，每日2～3次，每次10 min左右。术后2～4 d适当增加活动内容，包括髋膝关节屈伸练习等。术后5～10 d继续增加髋外展和屈膝等活动。术后11～20 d逐步增加步行训练，并结合患者舒适度做恰当调整。③ 高风险：在给予上述护理对策的同时，遵医嘱增加低分子肝素钠和循环驱动仪治疗。开展此项护理干预前先评估患者病情，对其下肢周径变化情况进行观察和记录，并开展出血风险评估，结合最终评估结果适当调整护理计划，必要情况下应按照医嘱给予抗凝药物治疗。
1.3 观察指标
① DVT发生风险等级评分：在护理前和出院时，采用Autar评估2组患者发生下肢DVT的风险等级评分，总分28分，得分越高表示风险等级越高。② D-二聚体水平及下肢相关指标：分别在护理前和出院时测定2组患者的D-二聚体水平、下肢血流速度和下肢双腿周径。其中D-二聚体水平通过全自动生化分析仪测定；
下肢血流速度是通过彩色多普勒超声完成测定；
下肢双腿周径通过软皮尺进行测量。③ DVT发生情况：自术后至出院时，观察并记录2组发生下肢DVT的患者数量，并计算下肢DVT的总发生率。
1.4 统计学方法
2.1 2组护理前和出院时的Autar评分比较
出院时，2组患者的Autar评分均低于护理前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。
表2 2组护理前和出院时Autar评分比较分)
2.2 2组护理前和出院时D-二聚体水平及下肢相关指标比较
出院时，2组的D-二聚体水平和下肢双腿周径值均低于护理前(P均<0.05)，且观察组均低于对照组(P均<0.05)；
2组的下肢血流速度均快于护理前(P均<0.05)，且观察组快于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 2组护理前和出院时D-二聚体水平及下肢相关指标比较
2.3 2组下肢DVT发生情况比较
观察组的下肢DVT发生率为4.65%(2/43)，对照组为20.93%(9/43)，观察组低于对照组(χ2=5.108，P=0.024)。
下肢DVT是宫颈癌术后的常见并发症之一，多因血液在患者静脉腔内出现凝结，继而完全或部分堵塞血管，致使静脉回流受限[7]。因此，应对宫颈癌患者术前采取行之有效的方法，如评估下肢DVT的发生风险，并针对性地进行护理干预以减少下肢DVT的发生，这对促进患者术后恢复意义重大。宫颈癌术后常规护理工作主要关注患者的病情变化、健康教育、饮食建议及运动指导等方面，但是效果不甚理想，特别是在预防下肢DVT方面存在诸多不足[8]。
本研究采用Autar评分考量患者的年龄、身体质量指数、活动能力、特殊风险、创伤风险、手术和内科疾病等因素对下肢DVT的影响，使得下肢DVT的风险评估更加科学和全面，可有效改变护理人员被动执行医嘱的工作模式，进而避免因缺乏对病情的客观评判依据而影响护理质量和效果。本研究结果显示，接受风险分级评估护理后的观察组患者Autar评分和下肢DVT发生率均低于接受常规护理后的对照组(P均<0.05)。这是因为经过风险分级评估后将宫颈癌患者术后发生下肢DVT的风险分为高、中、低3个等级，针对低风险患者以常规健康宣教和康复锻炼指导为主；
中风险患者则适当配合血栓弹力袜和充气加压等物理干预方法；
高风险患者则会加用药物干预，改善下肢静脉血流。这一举措优化了医疗资源的配置，有助于降低患者术后下肢DVT的发生风险等级评分。这一结果与程洁等[9]的研究结论一致，说明了风险分级评估护理可有效预防下肢DVT的发生，有助于促进患者术后恢复。D-二聚体是早期判断DVT发生的敏感指标，与血液高凝状态密切相关[10]。本研究中，观察组在出院时的D-二聚体水平和下肢双腿周径值均低于对照组，下肢血流速度快于对照组(P均<0.05)，提示风险分级评估护理对D-二聚体水平和下肢临床指标均有明显的改善效果，这与王开英等[11]在其研究报道的结果一致。分析原因是，宫颈癌围手术期全身麻醉应激可激活凝血因子，导致血小板受刺激而聚集，极易形成血栓。观察组患者在常规护理基础上加用的血栓弹力袜和充气加压装置均可有效改善血液的高凝状态，促进血液回流，减少血流在小腿内的瘀滞，进而预防血栓形成。而针对高风险患者加用低分子肝素治疗可有效抑制凝血系统的部分功能，增加纤溶酶活性，改善血液黏稠状态，缓解血栓的形成。
综上所述，对行腹腔镜的宫颈癌患者在术后进行风险分级评估护理，可以明确下肢DVT高危患者及易发患者，并给予针对性的护理干预措施，进而改善临床指标，降低患者下肢DVT的发生率。
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