陈相任 秦 超
“典型病例导入法”联合PBL教学在神经病学见习教学中的应用
陈相任 秦 超
（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）
：探讨“典型病例导入法”联合以问题为中心教学法（PBL）在神经病学见习教学活动中的应用效果。：在神经病学见习教学活动中，应用典型病例导入法联合PB2对学生授课，并对学生成绩进行评估调查。：与传统教学法比较，应用“典型病例导入法”联合PBL教学的学生成绩有显著性提高，差异有统计学意义（＜0.001）。：“典型病例导入法”联合PBL教学对提高教学质量和效率具有重要的意义，值得逐步推广应用。
典型病例导入法；
以问题为中心；
神经病学；
见习教学
神经病学是一门实践性、复杂性、专业性极高的临床学科，不仅需要进行系统理论学习，还需要临床经验的积累和知识的沉淀。神经系统疾病的诊断需要在神经解剖通路、神经生理功能等基础知识上，根据病史资料、症状与体征等信息进行定位与定性诊断。因此其临床诊断思路与其他学科相比具有自身特殊性，给临床的见习教学带来一定的限制，如短暂性脑缺血发作、癫痫等神经系统发作性疾病，临床患者在学生见习期间往往已经没有相应典型体征，仅能通过病史采集和辅助检查资料进行教学活动；
脑血管病患者往往年龄较大，兼有语言或记忆功能障碍，病史容易叙述不清，给病史采集带来困难；
近两年来更因疫情防控因素影响，患者陪护家属受限制，学生通过家属询问病情的途径受到阻碍。以上种种原因，都给神经病学的临床见习教学活动带来各种困难。面对以上问题，仅靠讲授、示范等传统教学模式往往难以达到理想的教学效果。因此，如何利用有限资源与时间进行高质量高效率的临床见习教学活动成为了临床教育工作者们的难题。本研究采用“典型病例导入法”与以问题为中心教学法（Problem-based learning，PBL）相结合的方式进行神经病学的临床见习教学活动，与传统临床带教见习方法来比较，探究“典型病例导入法”与PBL教学相结合应用于神经病学临床见习过程中的可行性与有效性。
选取广西医科大学2018级临床医学专业学生共计40人，按照随机表分为两组，A组为对照组，B组是试验组，每组20人。两组学生在年龄、性别之间无显著性差异。参与临床见习工作的教师2人，均为主治医师职称，具有丰富的神经病学见习教学经验。由同一教师采用两种不同方法进行教学。
试验组学生接受“典型病例导入法”与PBL联合教学。见习病例由神经病学教研室按照教学大纲的要求，结合相应疾病的特点进行编制，针对一些发作性疾病设置标准化模拟病人，并根据教学大纲要求设计问题，包括疾病的概念、病因、病理、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则等。
以周围神经疾病为例设计以下病例：患者男性，35岁，四肢麻木乏力16天，四肢无力呈对称性、渐进性加重，麻木感自四肢远端逐渐向近端发展，伴烧灼样疼痛。体格检查以视频呈现以下内容：体温36.8 ℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/67 mmHg，高级神经系统及颅神经检查无异常；
四肢肌张力减弱，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级；
四肢腱反射消失，病理反射阴性；
四肢远端触痛觉减退。实验室检查：血钾4.36 mmol/L，脑脊液细胞数2×106/L，脑脊液生化：蛋白801.80 mg/L，糖2.8 mmol/L，氯125 mmol/L。头颅及颈胸腰髓MRI无异常，以上资料均以图像展示。
教师提前1周将这些病例资料及问题布置给该组学生，要求学生查阅资料并按照相应的问题准备发言。见习教学首先把学生分成5人的小组，每组学生通过对病例的病史、体征以及辅助检查资料进行收集，做出初步诊断；
然后每组学生针对病例与问题进行分组发言、提问、讨论；
最后教师对提问进行讲解、讨论，并根据学生讨论情况，结合病例特点，对疾病的病理病机、临床表现、诊断要点及治疗等继续总结，针对学生在讨论中出现的一些共性的问题，如对病例病史特点提炼的准确性、通过查体视频识别和判断体征的完整性、对“四肢乏力”患者的诊断鉴别等，进行纠正并强化本课的内容和要点，加深学习印象，保证教学质量。对照组仅采用传统讲授式见习教学方法，通过教师根据学生采集的病例内容进行讲授与总结。
根据学生课堂测验、病历书写，以及学校统一命题考试得分，其中课堂测验占比10%，病历书写占比20%，考试占比70%，用SPSS 26软件对两组总成绩进行检验。考卷评分由未参与授课的教师进行。
与传统讲授的对照组相比，试验组学生学习氛围浓厚，讨论积极主动，课堂氛围活跃，课堂效果回馈良好。试验组与对照组学生的课堂测验成绩分别是98±6.2分，90±13.8分；
临床病历书写成绩分别是94.4±2.5分，90.9±2.9分；
统一命题的理论考试成绩分别是96.5±2.0分，92±2.7分；
总成绩分别为96.2±1.92分，91.5±2.2分。试验组的课堂测验成绩高于对照组，两者之间的差异统计学意义（＜0.05）。试验组病历书写成绩、理论考试成绩以及总成绩均高于对照组，两组历书写成绩、理论考试成绩以及总成绩之间的差异有统计学意义（＜0.001）。见表1。
表1 对照组与试验组学生各项成绩对比（±，分）
表1 对照组与试验组学生各项成绩对比（±，分）
组别课堂测验病历书写理论考试总成绩 对照组（n=20）90±13.890.9±2.992±2.791.5±2.2 试验组（n=20）98±6.294.4±2.596.5±2.096.2±1.92 t值2.374.116.067.15 P值＜0.05＜0.001＜0.001＜0.001
神经病学的学习要求医学生在理解神经解剖特点、神经生理功能的基础上，掌握各种神经系统疾病的典型临床表现及特征；
对神经系统疾病做出准确的定位诊断与定性诊断。教学内容设计的内容繁杂而且抽象，而神经病学课时数往往偏少，学生普遍对该门课程有畏难心理，因此教学质量和学习效率往往不高。而神经病学的传统讲授的见习教学模式是以授课教师为主体，利用黑板或多媒体，以临床病例为基础，以教材内容知识点为核心，对学生“灌输式”讲授，学生被动接受，是单向性传输式教学。知识传授过程准确、系统且连贯，在理论知识的教学阶段具有一定应用效果，但过于枯燥、乏味，难以激发学生的积极性和思维性，也不利于培养学生的独立思考、分析与解决问题的能力[1]。尤其是在临床见习阶段，学生需要面对的是脱离课本中抽象概念的临床患者病例，需要充分发挥自主思维与主观能动性，对死记硬背的知识灵活变通应用，从而解决临床问题。然而临床见习活动课时极少，习惯了知识灌输式教学的学生往往在短时间内无法转变思路，其教学效果常不尽如人意，学生也往往对神经病学的学习出现畏难情绪，从而丧失学习兴趣，教学质量与效率难以保证。
PBL教学法是以临床病例产生的问题为核心，由教师引导，让学生经历提出问题、讨论问题、分析结果、反思总结等教学过程。通过引领学生共同讨论分析并解决所提出的问题，从而让学生能够系统学习并深入掌握隐藏在问题背后的理论知识以及临床技能，并能进一步培养学生发现问题、解决问题的素养以及自主学习的能力，同时也能激发学生学习的积极性与主动性并树立临床实践活动中的自信心。缺点是课前查阅资料增加了学生的负担，且容易出现跑题现象。近年来PBL教学法已在许多医学院校应用，在理论课堂教学中获得了良好的效果，然而有报道在神经病学的临床见习教学活动中，单独应用PBL教学法并没能够收获良好的预期效果。其原因主要包括以下方面：有些授课教师尚不能从传统的讲授式授课方式完全转变过来，所设置的中心问题不能很好地与临床教学病例相结合，致使理论教学与实践训练脱节，从而不能充分地调动学生的积极性、主动性与参与性，最终仍以教师单向性地讲授为主，设计的PBL教学有形无实，达不到预期的教学效果；
学生方面，许多学生没能对神经解剖与功能的知识熟练掌握、融会贯通，而神经系统疾病本身极其复杂，实际的临床见习病例也经常有病程长、存在多种合并症的情况，或因患者认知功能和言语功能受损而致使学生难以采集到完整而准确的病史；
许多神经系统疾病的典型体征在见习期间也往往难以遇到，尤其是短暂性脑缺血发作、癫痫、低钾性周期性瘫痪等神经系统发作性疾病。由于近年来疫情环境影响，更多见习课只能通过线上教学，缺乏临床病例带来的真知实感，学生的理论知识与临床实践脱节，对所学知识的实用性信心不足，学习兴趣不高，不愿意投入时间学习，学习质量与效率进一步下降，最终形成恶性循环[1]。因此，PBL教学要求紧扣教学大纲的学习重点，所设置的问题应与临床病例相结合，目的明确且具有针对性，从而保证课堂讨论的内容、深度，避免跑题现象，也避免学生浪费过多的时间在查阅不必要的文献资料上。因此，典型临床病例的导入显得尤为重要。
近年一些医学院校将病例导入式与PBL联合教学模式引入临床教学实践中，收到了良好的效果，病例讨论教学模式可以很好地解决临床教学中的这些问题，它可以充分调动学生的学习热情，改善师生之间的交流[2]。然而，此类教学方式在神经内科的临床见习教学中应用较少，目前尚未见有报道。本研究提出的典型病例导入式联合PBL教学法，是以典型的临床神经系统疾病病例为导引，从病例中引出的问题为中心，将教学的目标内容穿插、串联其中，从而与临床病例相结合的教学方式。教学流程包括病例展示—提出问题—自学讨论—评价总结几个环节，相较于传统的单向性授课形式，该教学法更能提高学生的学习积极性与主动性，更有利于教师与学生双边参与到教学活动中，提高教学质量，达到教学目的。
近年来，由于神经系统疾病自身的复杂性与特殊性，临床典型病例患者往往可遇不可求，而且随着医学生入学规模的不断增加和疫情防控因素的限制，病例资源分配日趋紧张；
同时随着社会进步，患者的自我保护意识不断加强，有些患者不再愿意配合临床教学工作。在这种情况下，采用单一的病例教学模式往往无法满足临床见习教学活动的需要，典型病例教学法也可以采用接近于临床见习的替代方法，如设置标准化病人模拟患者，通过招募非临床医学专业学生，通过医院与神经内科教研团队的标准化患者培训与考核后应用于见习教学活动中；
在疫情防控期间，学生无法在病房进行正常的临床见习活动，也可以在真实病人或模拟病人的基础上，利用多媒体网络平台制作典型病例直播，在教师的引导下模拟学生的问诊、查体训练过程，结合模拟病例进行病情分析，达到训练临床思维的目的[3,4]。因此，教师可以根据实际情况灵活采用典型临床病例＋标准化病人＋典型病例网络模拟的多模式典型病例导入来完成见习教学内容[5]。
通过典型病例的引入，学生往往能体会到自己所学知识的实用性，从而培养学习的兴趣与信心，同时联合以问题为中心教学法，引导学生利用掌握的神经解剖与功能等基础知识去理解与解释，从而将理论知识与临床问题联系起来，使学生在学习过程中获得成就感，极大地提高了神经病学临床见习教学的效果和质量。而且由于采用的典型临床病例往往具有较强的普遍性、针对性，从而使得教师所设置的问题的目的性、实用性、逻辑性与科学性更强，学生查阅与学习资料的范围更明确且具有针对性，效率更高；
同时使学生对临床问题的学习成果能得到应用，缩短学生从知识到能力的转化过程，使其在未来从医学生向医务工作者的角色转变更为迅速，学习与适应能力更强[6]。病例导入法联合以问题为中心教学法还对授课教师的综合素质能力提出了更高的要求，在临床见习教学过程中要求教师能够从典型教学病例中提炼核心问题，在临场教学中围绕主题讨论，以及能够由浅入深地引导、分析并解答学生疑问的能力。以上要求授课教师具有渊博而扎实的专业理论知识、极强的课堂临场应变处置能力，从而促使教师不断自我学习，强化自身教学能力的培养，积累临床教学经验，提升教学心理素质，进而促进师资水平的整体提高[7]。在本研究中，试验组总成绩优于对照组（＜0.001），说明“典型病例导入法”联合PBL教学神经病学的见习教学中的应用是可行而有效的，其教学效果明显优于传统教学方法。是值得在广大医学院校中大力推广实行的。
而目前推行该联合教学法过程中也存在一些问题需要解决。首先，我国教育的决策者、教师及学生改变以教师为中心的“灌输式”传统教学模式观念仍然任重而道远。其次，推行新的教学法需要一批高素质、具备新教育理念与新知识结构的教师队伍，而目前师资力量欠缺的问题仍普遍存在。此外临床见习教学活动中，典型临床病例资源的稀缺与学生规模的日益增多之间的矛盾仍有待解决[6]。然而，该联合教学法既有助于医学生的学习及临床实践能力的提高，也利于医学院校整体师资水平的提升以及新时代教育团队的建设，更有利于新时代教育体系的形成与迭代。摒弃传统教学法，适应新形势应用新型教育模式及教学方法，乃大势所趋。
“典型病例导入法”联合PBL教学以病例为基础，以问题为中心、不断提出问题、分析问题、综合运用知识解决问题的过程，培养学生独立学习、创新意识和临床医学思维能力，为医学生进入医学工作岗位打下坚实基础。两者联合教学法对提高神经病学的临床见习教学的质量和效率具有重要的意义，值得逐步推广应用。
[1] 崔颖，郑华. 以问题为中心教学法与传统讲授式教学法在神经病学见习中的应用[J]. 卫生职业教育，2017，35(21): 105-106.
[2] 董婷，杨文明，汪瀚，等. PBL联合“典型病案导入式”教学在Wilson病教学中的应用[J]. 中医药临床杂志，2011，23(12): 1112-1114.
[3] 潘云志，赵吉波，房艳宇，等. CBL教学法结合标准化患者在神经病学临床见习中的应用[J]. 中国卫生产业，2016，13(32): 75-77.
[4] 郭庆峰，薄红，郭劲松，等. 新冠肺炎疫情防控期间典型病例直播教学法在临床见习中的应用[J]. 中国高等医学教育，2020(7): 3-4.
[5] 李欣，李丛言，张淑萍，等. 网络平台下多模式联合教学法在神经病学教学中的应用探讨[J]. 中国新通信，2021，23(21): 234-235.
[6] 田小军，赵建华，邢红霞，等. 病例导入法联合以问题为中心教学法在神经病学教学中的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2010(5): 763-764.
[7] 陈真珍，王凯华. 以问题为基础的教学法在神经病学教学中的应用[J]. 大众科技，2013，15(6): 243-244.
Application of "Typical Case Introduction Method" Combined with PBL Teaching in Neurology Probation Teaching
: To explore the application effect of "typical case introduction method" combined with problem-based learning teaching method (PBL) in neurology trainee teaching activities.: In the neurology probation teaching activities, the typical case introduction method combined with PBI was used to teach the students, and the students" scores were evaluated and investigated.: Compared with the traditional teaching method, the results of students who applied "typical case introduction method" combined with PBL teaching were significantly improved, and the difference was statistically significant (<0.001).: The combination of "typical case introduction method" and PBL teaching is of great significance to improve the teaching quality and efficiency, and it is worthy of gradual promotion and application.
typical case introduction method; problem-based learning; neurology; probation teaching
G642
A
1008-1151(2022)11-0115-03
2022-08-30
2018年广西医科大学“综合课堂评价模式在临床医学PBL教学中的构建研究——以神经病学课程为例”（2018JGB153）。
陈相任（1985－），男，广西玉林人，广西医科大学第一附属医院神经内科主治医师，医学硕士，从事神经病学临床、教学及科研工作。
秦超（1963－），男，广西博白人，广西医科大学第一附属医院神经内科主任，主任医师，教授，医学博士，从事神经病学临床及基础研究工作。
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