马丽 周丽娟 李健
(1.辽宁何氏医学院，辽宁 沈阳 110125；
2.北部战区总医院，辽宁 沈阳 110000)
随着城市化、老龄化、超重和肥胖患病率的增加，我国糖尿病患病人数呈逐年上升趋势。2020年糖尿病防治指南[1]显示，2015-2017年我国糖尿病患病率达到11.2%。而糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)作为糖尿病最常见和严重的微血管并发症之一，其患病率也在逐年增加[2]。研究[3]表明，病程超过20年的糖尿病患者中DR的发病率超过80%，是成年人主要失明原因[4]，对患者的日常生活质量、经济及心理带来巨大影响。DR作为一种慢性疾病，其血糖水平控制对病程的发展尤为重要，但长时间的治疗会使患者倦怠感增加，依从性降低，从而血糖控制效果不良，因此医务人员应提高出院后患者的自我管理能力并给予相关支持[5-6]。目前，DR患者出院后一般采取延续性护理，定期为患者发放健康教育资料，并监测患者血糖，但该种教育模式会消耗大量的人力和物力，且对患者病情严重程度、依从性以及对疾病的知识了解缺乏针对性指导。Triangle分层分级管理模式由照顾机构Kaiser Permanente[7]提出，该模型主要是针对慢性疾病进行分层分级管理，将患者分为3层，即平稳层、中危层和高危层。医务人员根据每层患者的疾病严重程度、自我管理能力以及对疾病知识的需求按比例为患者提供专业的医疗和护理服务。因此，本研究应用Triangle分层分级管理模式[8]对出院的DR患者进行分层分级管理，旨在建构一个标准化、规范化且适用于我国DR患者的分层分级管理指标体系，以期为临床出院DR患者的护理提供依据。
1.1成立课题小组 本课题小组由7名成员组成：1名内分泌科副主任医师、1名眼科主治医师、2名内分泌主管护师、1名眼科主管护师、1名营养师、1名临床护理学教师，课题组成员对糖尿病及糖尿病视网膜病变均具备扎实的理论知识和丰富的临床经验。课题组成员负责查阅文献、遴选函询专家、函询问卷的编制和发放、数据录入以及统计学分析结果，根据专家意见对指标内容进行修改、补充、删除。
1.2拟定模型指标体系
1.2.1文献检索 以“糖尿病(diabetes mellitus)”“糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)”“延续性护理(continuity nursing)”“院外护理(out of hospital nursing)”“分级护理(graded nursing)”“健康教育(health education)”“健康教育管理(health education management)”为关键词，通过计算机检索中国知网、维普数据库及万方数据库、PubMed、Web of Science等数据库，检索Triangle慢性疾病分层分级管理模式、糖尿病防治指南、糖尿病及糖尿病视网膜病变的国内外护理管理和教育的相关研究及进展，为模型建立提供理论支持。
1.2.2半结构式访谈 采用目的抽样法，对某三家医院内分泌科、眼科的护士、护士长和医生进行半结构式访谈。纳入标准：从事内分泌、眼科的医疗或护理工作年限≥5年；
中级及以上职称。通过课题小组讨论确定访谈提纲：(1)您认为是否有必要构建出院糖尿病视网膜病变患者的分层分级管理？(2)您认为目前我国糖尿病视网膜病变患者出院后护理存在哪些问题？(3)您认为糖尿病视网膜病变患者出院后护理的重点是什么？(4)您认为出院糖尿病视网膜病变患者的分层分级管理指标体系应该包含哪些内容？课题小组采用Colaizzi 7步分析法，对数据进行整理、编码、归纳和分析，直到资料达到饱和。本研究经过访谈最终提炼出分层标准、分级管理、危险因素、并发症、病程、自理能力、依从性、回访管理和血糖管理共9个相关主题。
1.2.3拟定管理指标初稿 课题小组对文献检索和半结构式访谈结果进行研究讨论，最终制定出1级指标6个，2级指标32个，并制定成第1轮函询问卷。本问卷分为3部分，第1部分-致专家信，向专家介绍本研究的背景、研究目的以及临床意义。第2部分-专家一般情况调查表，包括专家基本信息、熟悉程度、判断依据以及填写说明。专家熟悉程度分为“很不熟悉”到“很熟悉”5个级别，依次赋0.2～1.0分。判断依据根据影响程度大小分别赋值，实践经验0.5～0.3分、理论分析0.3～0.1分、国内外参考文献和主观判断均赋值0.1分[9]。第3部分-专家函询问卷正文，包括糖尿病视网膜病变Triangle分层管理标准各指标及分级护理各指标内容，采用Likert 5级评分法对各指标进行赋值5～1，依次分为“非常重要”到“非常不重要”，同时设置“修改意见”“删除”“增加”项目。
1.3专家函询
1.3.1遴选专家 专家纳入标准：(1)具有5年以上内分泌科或眼科工作经验。(2)具有本科及以上学历，中级及以上职称。(3)在糖尿病或糖尿病视网膜病变领域有较高的学术知识和临床经验。
1.3.2实施函询 2021年3-5月进行了2轮专家函询，函询表通过电子邮件或现场调查的方式发放给专家，并备注好填写要求。每轮专家函询要求在2周内完成。第1轮问卷回收后，课题小组对结果进行整理和分析，并结合专家意见通过小组讨论对指标进行修改、删除或补充，并形成第2轮函询问卷进行再次函询。指标筛选标准：重要性赋分均数>3.5分，变异系数<0.25，认可率>70%[10]。
1.4统计学方法 将所得数据录入Excel，采用SPSS 23.0对数据进行统计学分析，以问卷回收率表示专家积极程度；
以权威系数(Cr)表示专家的权威程度；
以变异系数CV和Kendall′sW表示专家的协调度；
以指标重要性赋分均数、标准差表示专家意见集中程度。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1专家的一般情况 本研究纳入来自辽宁、上海、重庆、新疆及广州5个省市三甲级医院的内分泌科及眼科的医疗和护理专家共38名。其中中级职称9名(24%)，副高级职称18名(47%)，正高级职称11名(29%)；
本科学历11名(29%)，硕士学历21名(55%)，博士学历6名(16%)；
工作年限5～10年5名(13%)，工作年限10～19年14名(37%)，工作年限≥20年19名(50%)。
2.2专家的积极程度和权威程度 第1轮函询发放问卷40份，回收38份，问卷回收率为95%，其中25名专家提出了修改意见。第2轮函询发放问卷38份，回收38份，卷回收率为100%，无修改意见。两次问卷回收率均>70%，回收率较高，表明专家对本研究积极性较高。权威系数(Cr)由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)来决定[11],Cr=(Ca+Cs)/2。本研究两轮Cr分别是0.878、0.905，一般认为Cr>0.7时，结果可靠性高[12]，表明本研究专家权威程度较高。
2.3专家意见的协调度CV数值越低，表示专家对该指标一致性越好。W取值在0～1，越接近1表明协调度越好[13]。本研究第1轮函询W=0.398(P<0.001)，第2轮专家函询W=0.411(P<0.001)，差异具有统计学意义。根据专家意见修改后的第2轮询函CV数值均<0.25，表明2轮专家判断较为一致，专家咨询协调系数，见表1。
表1 专家咨询协调系数
2.4专家函询结果 第1轮专家函询后根据专家意见和筛选标准，课题组对指标进行修改。修改2级指标6项，A3：“伴有临床并发症”修改为“伴糖尿病微血管并发症：糖尿病肾病4期或5期”；
B3：“不伴有并发症”修改为“伴糖尿病微血管并发症：糖尿病肾病1～3期”；
C3：“不伴有并发症”修改为“不伴糖尿病微血管并发症”；
D4：“要求患者出院后1周每天在微信群或“糖友”APP上传血糖值，1周后改为在1个月内特定1周每天测量并上传血糖值”修改为“患者根据医嘱、用药以及血糖控制情况测量血糖并上传至APP，护士每3 d查阅1次信息”；
E4“：要求患者在1个月的特定5 d测量并上传血糖值”修改为“患者根据医嘱、用药以及血糖控制情况测量血糖并上传至APP，护士每周查阅1次信息”；
F3:“要求患者在1个月的特定3 d测量并上传血糖值”修改为“患者根据医嘱、用药以及血糖控制情况测量血糖并上传至APP，护士每2周查阅1次信息”。增加2级指标3项：A7:“最近3个月内糖化血红蛋白(HbA1c)≥15%”、“B7.最近3个月内HbA1c 7%～15%”、C7:“最近3个月内HbA1c≤ 7%”。第2轮未予以修改，最终形成出院糖尿病视网膜病变患者Triangle分层分级管理1级指标6个，2级指标35个。在应用本标准时应根据患者的实际情况，分层时满足其中1条即可，如同时满足多条分层水平应以最高层次为准。出院DR患者Triangle分层管理指标体系，见表2。出院DR患者Triangle分级管理指标体系，见表3。
表2 出院DR患者Triangle分层管理指标体系
续表2 出院DR患者Triangle分层管理指标体系
表3 出院DR患者Triangle分级管理指标体系
3.1出院DR患者Triangle分层分级管理指标体系的科学性和可靠性 本研究以Triangle分层分级管理模式为理论框架，将患者分为高危层、中危层及平稳层，根据不同层次给予不同级别护理，满足患者的需求，并减少护士工作压力。在此基础上，课题小组查阅大量文献结合半结构式访谈结果初步制定出出院DR患者Triangle分层分级管理指标，通过2轮德尔菲专家函询，并对数据进行统计和描述，最终确定指标体系内容；
因此,本研究指标体系的构建具有良好的科学性。本研究选择了全国5个省市，38名来自三甲级医院的内分泌科及眼科的医疗和护理专家，其中高级职称占76%，硕士及以上学历占71%，工作年限≥20年占50%，且均具有丰富的相关临床经验和专业知识，因此本研究具有较高的专业性。2轮问卷有效回收率分别为95%及100%说明专家对本研究的积极性较高。专家权威系数分别为0.878及0.905，说明专家的权威性较高。Kendall′sW分别为0.398及0.411，说明专家协调度较高。经第1轮函询后，根据专家意见进行修改，第2轮各指标变异系数<0.25，表明专家意见较一致，因此，本研究具有良好的可靠性。
3.2出院DR患者Triangle分层分级管理指标体系分析
3.2.1血糖水平对于DR患者的意义 本研究在第1轮专家函询后，Triangle分层管理标准中A2、B2及C2，CV>0.25或<3.5，表明专家对此3项指标存在异议，有较大意见分歧。专家指出：糖尿病视网膜病变的危险因素包括：糖尿病的病程、HbA1c水平、血压、血清总胆固醇和低密度脂蛋白、吸烟、甲减、遗传及眼部疾病等。美国眼科协会《糖尿病视网膜病变临床指南》[14]中提到血糖水平和病程可被认为是DR进展的主要危险因素，且相较于病程，控制血糖水平可能更为重要。HbA1c能反映近2～3个月的血糖平均水平，是临床上检测糖尿病患者的血糖水平的重要指标。指南中建议大多数患者应将其控制在HbA1c≤7%。相关研究[15]发现，当患者HbA1c≥15%时，其PDR发生率升高，HbA1c对DR的发生及分期有着高敏感性和可靠性。因此，DR危险因素中，血糖水平应作为一个独立的指标存在。
3.2.2糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变的相关性 本研究分层管理中，A3、B3及C3这3项指标的CV>0.25，专家认可率<70%或评分<3.5，建议修改。专家建议：糖尿病的并发症较多，但常与DR伴发的并发症为糖尿病肾病，DR和糖尿病肾病同为糖尿病微血管并发症，2者的发病机制和病理改变存在相似之处。国外研究[16]表明，糖尿病肾病的白蛋白尿与DR存在显著相关性，且DR发生率和严重程度随尿白蛋白排出增加而显著增高。国内相关文献[17]也表明，DR和糖尿病肾病互为危险因素，且相互影响病情的发展。因此，建议将3个指标修改为伴有糖尿病微血管并发症：糖尿病肾病，并根据糖尿病肾病的分期进行分层。
3.2.3出院后血糖监测的可行性 本研究分级护理中D4、E4及F3这3项指标CV>0.25，专家对此存在异议。第1轮函询后专家意见：患者出院后如果血糖测量频率过高，患者依从性可能较低，尤其是中危层和平稳层患者，而测量次数过少则无法准确了解患者血糖控制情况。因此，专家建议患者血糖的测量时间和频率应根据医嘱、患者所用口服药物或胰岛素的不同以及血糖水平控制情况，利用间隔完整法(间隔几天选出1 d，完整检测7个点血糖)或连续阶梯法(将原本在1 d内检测的7个点血糖依次分配到连续的7 d)进行测量，即降低了患者的血糖测量次数，减少伤害，降低成本，又能保证对患者血糖水平的准确了解。
3.3出院DR患者Triangle分层分级管理指标体系构建的意义 《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[18]中指出护士当前的主要任务应将护理服务领域拓展到医院以外，开展延续性护理。DR是糖尿病的常见慢性并发症，患者出院后需要长时间的自我管理，因此患者出院后对延续性护理有着强烈的需求。由于我国的医疗和护理资源有限，目前我国对于出院DR患者一般采用定期电话随访的方式，以了解患者的病情变化，但此法缺少对健康知识传输及个性化护理，且病程长短、病情严重程度的不同患者的需求也不同[19]。病情较重的患者需要更多的医疗救治如血糖的控制、预防视力下降等，而病情较轻的患者则更多需要健康教育和社会支持如饮食和运动指导、心理疏导等。本研究以Triangle分层分级管理模式为理论框架，对患者进行分层，根据患者的病情及需求给予不同的级别护理，体现以患者为中心，有效地满足了患者对疾病护理的需求，提高了患者依从性和自我管理能力，且分级护理使护士的工作更加清晰合理，降低护理工作人员的工作强度。
出院DR患者分层分级管理体系的构建是以Triangle分层分级管理模式为理论框架，运用半结构式访谈和德尔菲法确定了指标体系的内容。通过对患者病情程度、病程长短、血糖水平、自理能力及依从性等内容的评估确定了3级分层，根据3级层确定了3个护理级别的内容，具有较高的科学性和可行性。下一步将该体系内容进一步优化后应用于临床，验证其可行性和有效性。
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