齐 鑫，赵海滨
稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)是指在冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加而引起心肌暂时性缺血缺氧为主要发病机制，以劳动或情绪激动时出现阵发性胸闷、心前区压榨性疼痛，休息或服用硝酸酯制剂后消失，疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周或数月内无明显变化为主要临床表现的一类疾病[1]。抑郁又称抑郁障碍，是以显著而持久的心境低落、消沉自卑，甚至有自杀倾向为主要表现的心理疾病[2]。据横断面调查发现，心血管疾病病人中有40%以上的人群合并有抑郁障碍[3]，抑郁是心血管病发生发展的独立危险因素[4]。随着我国人口老龄化的进程加快和生活方式的转变，有证据表明SAP病人将越来越多[5]，如何在治疗缺血性心脏病的过程中解决病人的心理问题，将成为未来面临的主要医疗挑战之一。
2006年，北京大学人民医院胡大一教授提出了“双心医学模式”，将心理防线列为冠心病防治的第六条防线，即在治疗心脏器质性病变的同时关注病人的精神健康[6]。中医学对“双心理论”也有相关论述，《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官，神明出焉”，心脏调节一身脏腑的同时，也是主导人之思想的器官。
基于双心理论，中医学整体观和辨证论治体系对于双心疾病的防治独具优势。本研究将SAP合并抑郁作为独立疾病，探讨其中医证候分布情况，并分析其危险因素，以增加临床辨证的准确性，降低SAP合并抑郁的发病风险。
1.1 病例来源 本研究类型为横断面调查研究，共纳入2019年1月—2020年1月就诊于北京中医药大学东方医院心血管内科且符合标准的SAP病人196例，根据是否合并抑郁将病人分为SAP组和SAP合并抑郁组，其中SAP组91例，SAP合并抑郁组105例，通过问卷调查和病例检索的方式收集病人临床资料。
1.2 诊断标准
1.2.1 SAP诊断标准 参照中华医学会心血管病学分会2007年制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[7]：①心绞痛发作次数、诱因、发作性质和部位在1～3个月内相对稳定；
②典型的心绞痛症状，结合病人存在的心血管危险因素，除外其他原因所致的胸痛；
③胸痛发作时有心电图缺血性ST-T动态改变，或心电图运动负荷试验阳性改变，发作时心电图检查如能发现在以R波为主的导联中ST段下移，T波低平或倒置，症状缓解后能逐渐恢复者有助于确立诊断。
1.2.2 抑郁诊断标准 参照《抑郁症中西医结合诊疗专家共识》[2]诊断为抑郁障碍，需符合症状诊断标准、严重程度标准、病程标准、排除标准。
1.2.2.1 症状诊断标准 以心情压抑为主，并具备下列症状至少4项：①对待事物缺乏兴趣、愉快感消失；
②自觉精力减退或劳累感；
③反应迟缓或激越；
④有自卑、自责、内疚心理；
⑤有自杀倾向；
⑥联想困难或思考能力下降；
⑦入睡困难，或梦多、易醒；
⑧食欲减退或体重下降；
⑨性欲减退。
1.2.2.2 严重程度标准 9条目病人健康问卷(The 9-Question Depression Scale from the Patient Health Questionnaire，PUQ-9)评分和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分均达到轻度抑郁症诊断分值。
1.2.2.3 病程标准及排除标准 病程标准：具有相应的临床症状，且病程至少持续2周以上。排除标准：器质性精神障碍、精神分裂症和双相障碍、精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁。
1.3 纳入标准 ①符合SAP诊断标准、抑郁诊断标准；
②数据资料完整者；
③每周心绞痛发作3次以上；
④心电图检查符合SAP发病指征者；
⑤年龄30～80岁，性别不限；
⑥生命体征平稳，能准确判断、表达病情者；
⑦签署知情同意书者。
1.4 排除标准 ①不符合SAP诊断标准、抑郁诊断标准者；
②经检查证实为急性心肌梗死、不稳定型心绞痛以及其他严重心脏疾病、胆心病、神经官能症、更年期症候群、甲状腺功能亢进、胃及食管反流等所致胸痛者；
③严重心律失常的病人，如Ⅱ度2型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等以及严重低血压、高血压急症、重度心力衰竭、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、急性心包炎或心包填塞、急性肺水肿、急性心肌炎等；
④严重肝肾功能不全病人，有进展性疾病或者预后很差的疾病，如恶性肿瘤、严重感染、严重水电解质紊乱、酸碱失衡者；
⑤重度抑郁或意识障碍，不能完成问卷调查者；
⑥妊娠期或哺乳期妇女。
1.5 研究方法
1.5.1 临床资料收集 本研究采用病例检索(海泰医学电子病历系统)和问卷形式收集病人姓名、性别、年龄、病程、文化程度、职业、经皮冠状动脉介入(PCI)术史、胸痛程度、发病次数、持续时间、病变支数、硝酸甘油服用次数、是否合并便秘等一般资料及相关病史。
1.5.2 中医证候辨证 参照中华中医药学会心血管病分会2018年制定的《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》[8]，根据病人中医证候表现，制定中医证候辨证量表，由2名工作10年以上的医师根据中医证候辨证量表结果进行证候辨证。中医证候辨证量表详见表1。
表1 中医证候辨证量表
2.1 临床资料统计情况 本研究共纳入196例病人，男80例(40.82%)，女116例(59.18%)；
文化程度在高中以下112例(57.14%)，高中及以上84例(42.86%)；
体力工作者110例(56.12%)，脑力工作者86例(43.88%)；
未行PCI手术129例(65.82%)，已行PCI手术67例(34.18%)；
轻度胸痛97例(49.49%)，中度胸痛70例(35.71%)，重度胸痛29例(14.80%)；
每日发病次数为3～5次144例(73.47%)，>5次52例(26.53%)；
每次发作持续时间≤5 min 93例(47.45%)，6～10 min 73例(37.24%)，>10 min 30例(15.31%)；
病变支数：单支病变95例(48.47%)，双支病变84例(42.86%)，三支病变17例(8.67%)；
口服硝酸甘油1～4片/周111例(56.63%)，5～9片/周66例(33.67%)，≥10片/周19例(9.69%)；
合并便秘77例(39.29%)，无便秘119例(60.71%)。两组临床资料比较详见表2。
表2 两组临床资料比较
2.2 中医证型分布统计结果
2.2.1 中医证型分布情况 对SAP合并抑郁组105例病人中医证型出现频次统计分析发现，气虚证出现频率最高(44.76%)，其他依次为血瘀证(43.81%)、寒凝证(36.19%)、气滞证(32.38%)、痰浊证(31.43%)、阳虚证(26.67%)、血虚证(21.90%)、阴虚证(20.00%)、热蕴证(5.71%)。详见表3。
表3 SAP合并抑郁组病人中医证型分布情况(n=105)
2.2.2 中医双证型分布情况(见表5) 对SAP合并抑郁组105例病人中医双证型出现频次统计发现，双证型中均为虚证6例(14.29%)，主要证型包括气血两虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证；
双证型中虚实夹杂证18例(42.86%)，主要证型包括阳虚痰阻证、气虚血瘀证、阳虚寒凝证、气虚寒凝证、气滞阴虚证、血虚寒凝证、阴虚血瘀证、气滞血虚证；
双证型中均为实证18例(42.86%)，主要证型包括气滞血瘀证、痰浊气滞证、寒凝血瘀证、气滞热瘀证、寒凝气滞证、血瘀痰阻证。详见表4。
表4 SAP合并抑郁组病人中医双证型分布情况 单位：次
2.2.3 中医证型组合分布情况 对SAP合并抑郁组105例病人中医证型组合分布情况统计分析发现，双证型所占比重最大(40.00%)，其他依次为三证型(30.48%)、四证型(14.29%)、单证型(10.48%)、五证型(4.76%)。详见表5。
表5 SAP合并抑郁组病人中医证型组合分布情况(n=105)
2.3 相关危险因素分析结果
2.3.1 单因素分析结果 对纳入的196例病人伴发抑郁的危险因素进行单因素相关性分析发现，发病次数、便秘、胸痛程度、胸痛持续时间与抑郁的发生有关(P<0.05)。性别、年龄、病程、文化程度、职业、PCI手术、病变支数、硝酸甘油服用次数与抑郁的发生无关(P>0.05)。详见表6。
2.3.2 多因素Logistic回归分析SAP病人抑郁的影响因素 纳入性别、年龄、病程等相关因素，构建Logistic回归方程，结果发现：胸痛持续时间与抑郁的发生有关[OR=1.786，95%CI (1.071，2.977)，P=0.026]；
便秘与抑郁的发生有关[OR=2.428，95%CI(1.264，4.661)，P=0.008]。性别、年龄、病程、文化程度、职业、PCI手术、胸痛程度、发病次数、病变支数、硝酸甘油服用剂量与抑郁的发生无关(P>0.05)。详见表7。
表6 单因素相关分析结果
表7 多因素Logistic回归分析抑郁的影响因素
进入21世纪以来，循证医学理念的出现，使学者们开始重新审视疾病，以期寻找疾病发生、发展、变化的真实世界。心血管疾病作为影响人类健康的头号杀手，引起了国内外学者的广泛关注。在寻找真实世界的过程中，有学者通过调查研究发现，焦虑、抑郁等负面情绪是心血管疾病发生发展的独立危险因素[9]。抑郁等负面情绪能够通过多途径导致心血管疾病的发生，Whooley等[10]通过前瞻性试验指出，抑郁导致的躯体行为障碍可能是引起心血管事件高发的重要因素，适当的体育锻炼能够降低心血管事件的发生率。Drago等[11]研究发现，抑郁障碍会导致心脏自主神经功能紊乱，从而引发心肌缺血、室性心律失常、冠状动脉粥样硬化等疾病。此外，Pizzi等[12]研究发现，抑郁等负面情绪会激活体内的炎性因子，这些炎性因子能够降低血管内皮细胞的生物活性或造成神经内分泌系统失衡，进而增加心血管事件的发生风险。尽管在新科技革命的浪潮下现代医学正处于蓬勃发展时期，然而对于双心疾病的治疗，临床上仍采用口服抗抑郁药物作为主要治疗手段[13]。虽然能达到良好的镇静效果，但易引起痴呆、过度镇静及严重的胃肠道反应[14]。如何在治疗心血管病变的同时妥善地处理病人的精神问题，答案需在中医药理论体系中寻找。在中医学中，双心疾病可归属于“胸痹”“郁病”范畴，其发病主要与七情、饮食、体虚等因素有关。《素问·六节脏象论》中记载：“心者，生之本，神之变也”，即“血脉之心”和“神明之心”双心一体、生理相依、病理互损，因此，在临床治疗时也应“双心同调”。赵海滨教授以活血祛瘀、调心安神为法，采用双心方治疗SAP合并抑郁病人，经临床研究发现双心方能够明显改善心绞痛症状及抑郁状态[15]。王昀[16]采用柴胡龙骨牡蛎汤治疗SAP合并抑郁发现，该方能降低超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白介素-6(interleukin-6，IL-6)等血清炎性因子，从而降低情绪应激导致的血管内皮损伤。
本研究结果显示，SAP合并抑郁病人中医各证型频率由高到低依次为气虚证(44.76%)、血瘀证(43.81%)、寒凝证(36.19%)、气滞证(32.38%)、痰浊证(31.43%)、阳虚证(26.67%)、血虚证(21.90%)、阴虚证(20.00%)、热蕴证(5.71%)。由此可见，SAP合并抑郁的病因十分复杂，气虚、血瘀、寒凝、气滞为本病常见的病因，治疗该疾病时可适当加入补气、活血、散寒、行气类药物。经组合分析发现，中医双证型中虚实夹杂类和纯实证类各占42.86%，纯虚证类占14.29%；
经聚类分析发现，中医双证型占比最大(40.00%)，其次为三证型(30.48%)、四证型(14.29%)、单证型(10.48%)、五证型(4.76%)。本研究结果提示，SAP合并抑郁的病机是以实证为主、虚实夹杂，因此，在治疗时要注意虚实兼顾、标本同治。
本研究通过对SAP合并抑郁相关危险因素分析发现，便秘、胸痛持续时间均为抑郁发生的危险因素。分析认为，心前区疼痛是SAP最主要的临床表现，也是病人就诊的首要原因，频繁且持久的剧烈疼痛会使病人对疾病产生畏惧心理，这种负面情绪会诱发精神类疾病，魏贤文等[17]研究发现，48.86%的慢性疼痛病人患有抑郁障碍，说明慢性疼痛与抑郁障碍密切相关。此外，心血管疾病引发的疼痛通常伴有压榨感、窒息感等异常感觉，这种异常感觉给病人带来的心理负担甚至超过了疼痛本身。同时，多项研究表明便秘与抑郁的发生存在相关性[18-19]，本研究发现这种关联在SAP病人中依然存在。因此，改善SAP病人的疼痛和便秘状态是今后预防抑郁发生的重点。
本研究分析了SAP合并抑郁的中医证型分布，后续研究将以此为基础，探索中医药治疗SAP合并抑郁的最佳治疗方案。本研究纳入的危险因素种类有限，在后续研究中将继续分析血液学指标变化及伴随的其他疾病与抑郁发生的相关性。同时本研究为单中心横断面调查类研究，样本量有限。
综上所述，SAP合并抑郁病因以气虚、气滞、血瘀、寒凝为主，因此，在治疗时适当加入补气、活血、散寒、行气类药物，同时要虚实兼顾、标本同治。胸痛持续时间及便秘是SAP病人合并抑郁的危险因素，改善SAP病人胸痛和便秘状态是预防抑郁发生的重点。
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