毕富玺，闫颖，何燕南，葛静
子宫斜隔是一种罕见的子宫畸形，1969年由法国妇科医生Robert 发现。子宫斜隔临床较罕见，目前无统一诊断方法及流程，周期性腹痛和痛经是子宫斜隔典型临床表现，部分患者痛经症状不明显。由于子宫斜隔在临床表现有较大差异性，部分患者由于青春期进行性加重痛经而就诊，部分由于斜隔内经血逆流入盆腔致子宫内膜异位症而就诊，另有患者由于斜隔妊娠误诊为宫角妊娠或输卵管妊娠而就诊，因此斜隔在临床漏诊、误诊率较高，宫腹腔镜联合诊断子宫斜隔/子宫斜隔妊娠偶有报道，部分学者在子宫畸形诊断上推荐行盆腔磁共振成像（MRI）检查[1-2]。天津中医药大学第一附属医院（我院）近期收治1 例子宫斜隔妊娠患者，通过超声检查、宫腔镜下诊断性刮宫术、超声引导下宫腹腔镜联合检查最终确定子宫斜隔妊娠，现分享诊治经过以供同道参考。
患者 女，30 岁，因停经41 d，下腹痛2 d，于2021年3月9 日就诊于我院。既往史：患者孕6 产1，2013年剖宫产娩1 子；
2012年不全流产1 次行清宫术；
2015年葡萄胎行清宫术；
于2020年4 月及12 月各生化妊娠1 次。现病史：患者既往月经4～5 d/30～40 d，量中，色红，无血块，痛经需服用止痛药，末次月经：2021年1 月26 日。2021年3 月4 日患者因月经未来潮自测尿妊娠试验阳性，就诊于我院查人绒毛膜促性腺激素（hCG）为949.65 mIU/mL，2021年3 月8 日患者无明显诱因出现下腹胀痛，无阴道出血，无肛门憋坠感，2021年3月9 日于我院门诊查血hCG 为3 077.83 mIU/mL；
经阴道彩色超声检查示：子宫前位；
子宫大小4.4 cm×6.0 cm×5.1 cm；
内膜厚度1.0 cm，居中；
右侧肌壁可见一不均回声团，与宫腔不相通，大小约1.6 cm×0.9 cm×1.2 cm，内可见一大小为0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm 暗区。宫颈未见明显异常。双附件区双卵巢可见。子宫直肠陷凹：可见液性暗区，深约1.5 cm。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）未见明显异常血流信号。提示右侧肌壁不均回声团——输卵管间质部妊娠待除外，盆腔积液。请结合临床变化随诊，建议住院治疗。由门诊以异位妊娠？收入院。
入院后完善相关检查，考虑异位妊娠-输卵管间质部妊娠、宫角妊娠均不除外，由于宫角、间质部位置特殊，有随时破裂、腹腔内出血、急症手术可能，可行治疗方案：①即刻行宫腔镜下诊断性刮宫术，如宫腔刮出组织物未见明显绒毛，予甲氨蝶呤（MTX）肌内注射保守治疗，随时有急症手术可能；
②腹腔镜探查术+宫腔镜联合手术治疗。患者要求先行诊断性刮宫+MTX 保守治疗方案。
2021年3 月9 日行宫腔镜下诊断性刮宫术，术中见宫颈管形态正常，深约3 cm，宫腔形态失常，深约9 cm，左侧壁内聚，宫底内突，宫腔狭窄，左侧输卵管开口可见，宫腔右侧不可见，仅为内聚侧壁，表面毛糙，右侧输卵管开口未见。子宫内膜不厚，宫腔内未见绒毛组织，行刮宫术，宫腔刮出组织物为蜕膜样组织，未见明显绒毛，标本送病理。考虑患者宫腔镜下宫腔内未见明显绒毛，输卵管间质部妊娠不除外，患者保守治疗意愿强烈，术后予MTX（剂量根据患者体表面积计算）肌内注射杀胚治疗，并告知密切监护生命体征，定期复查hCG、妇科彩超，随时有急症手术可能。2021年3 月10 日复查血hCG 为3 305.86 mIU/mL，2021年3 月13 日复查血hCG为10 220.12 mIU/mL，宫腔诊断性刮宫组织物病理回报：取材为蜕膜组织，免疫组织化学hCG 阴性。考虑宫腔组织物病理回报未见绒毛，术后患者hCG 增长较快，输卵管间质部均不除外，随时有出现急症可能，再次交代病情，患者及家属同意行超声引导下宫腹腔镜联合检查手术治疗。
2021年3 月13 日行超声引导下宫腹腔镜联合检查，麻醉满意后行腹腔镜检查，见子宫前位，饱满，双侧宫角无明显外突，双侧输卵管卵巢外观未见明显异常；
请天津医科大学总医院张慧英主任会诊参加手术，行宫腔镜检查见：宫颈管形态正常，深约3 cm，子宫前壁下段剖宫产瘢痕处可见憩室，宫腔形态失常，左宫角深，左侧输卵管开口可见，宫底稍内突，宫腔右侧可见粘连带，有斜隔封闭右侧宫角，探宫深9 cm，右侧输卵管开口未见。B 超引导下再次明确斜隔与妊娠残留物关系，于超声及腹腔镜监护下以针状电极分离粘连，切开右宫角斜隔肌壁，反复超声及腹腔镜核实后，切入斜隔深0.5 cm 时，见妊娠残留物，大小约1 cm×1 cm，位于右宫角近前壁，距前壁厚0.5 cm。超声引导下以6 号吸管400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）负压定位吸引，吸出部分残留妊娠物，仍有部分残留物深在宫角，吸管无法探及，故再次置宫腔镜手术镜，在超声及腹腔镜监测下，以环形电极分次切除剩余妊娠残留物并取出，观察创面无活动性出血，以电切环修整宫腔右侧壁，恢复宫腔正常形态，右侧输卵管开口仍未见。考虑妊娠残留物深在，有持续妊娠风险，故自左下腹trocar 置入穿刺针，于右宫角向妊娠种植方向穿刺，并注射MTX 20 mg。
术后患者恢复良好，2021年3 月14 日复查血hCG 为4036.85mIU/mL。2021年3 月16 日复查hCG 为980.46mIU/mL，复查肝功能、肾功能、血常规、凝血四项均正常，术后3 d 患者出院，1 周后门诊复查hCG 为52.23 mIU/mL，复查妇科彩色超声示：子宫附件未见明显异常。术后33 d 月经来潮。
2.1 病因子宫畸形是女性常见生殖系统畸形类型，其中子宫纵隔临床上常见，而完全性子宫斜隔又称Robert 子宫，比较罕见，是不对称阻塞型完全中隔子宫畸形，由于双侧副中肾管发育受阻，形成两个具有功能的子宫腔。该类子宫将宫腔分为左下和右上两腔，闭锁宫腔积血引起痛经进行性加重，甚至积血逆流引起子宫内膜异位症或者盆腔粘连[3]。有学者将子宫斜隔特征概括为：①原发性痛经；
②腹腔镜检查子宫外观与子宫造影所显示的单角子宫外观表现相异；
③不伴泌尿系统畸形[4]。
2.2 诊断子宫斜隔临床诊断较为困难，近年来文献报道多在手术中偶然发现，本例患者亦是考虑异位妊娠手术中发现。二维超声在诊断子宫畸形中具有较大局限性，三维超声可以显示子宫外部形态及子宫内部结构，包括子宫纵隔形态、宫底形态及冠状切面[5]，但对子宫纵隔分型存在局限性[6]，三维超声下子宫斜隔通常提示单角子宫合并残角子宫（有内膜型），伴残角子宫内积液；
而经阴道子宫输卵管造影易将子宫斜隔误诊为单角子宫有（或无）残角子宫[7]。盆腔MRI 是诊断子宫斜隔准确度较高的方法，是诊断子宫畸形并且区分畸形类型的理想的检查方法，其可从冠状面、矢状面、横切面多维度展示纵隔形态及位置，同时可以清晰显示子宫内部宫腔结构及外部形态[8-9]，通常子宫斜隔在MRI 影像学中外部轮廓正常，内部可见2 个大小不等的宫腔，其中一侧宫腔和同侧输卵管积血增粗或正常[10]。而宫腹腔镜联合是目前诊断子宫斜隔的最佳方案[11]。
2.3 治疗手术是目前治疗子宫斜隔唯一方案，由于该病临床罕见，手术方案在报道中具有个体化[12]。子宫斜隔的传统治疗方法是开腹子宫切开，切除宫腔间纵隔，缝合宫体，恢复宫腔解剖结构，此手术方式造成子宫肌壁损伤[13]，近年临床未见报道。其他手术方式如开腹半子宫切除、切除子宫斜隔的斜隔隔板等，手术创伤较大[14]。腹腔镜监护宫腔镜子宫斜隔电切术是目前治疗斜隔子宫的常用手术方式，宫腔镜治疗有效、微创、易恢复、无瘢痕，有利于术后妊娠和分娩[15]。与传统的手术方法相比，超声监测下宫腹腔镜联合手术显著降低了手术创伤，具有手术时间短、损伤小、出血少和术后恢复快等优点，尤其对于未婚、未育患者保留子宫肌壁的完整性而易为患者接受。
2.4 本例患者诊治经验本例患者追溯病史，既往有痛经病史，需服用止痛药可缓解，痛经未见明显进行性加重，且有多次孕产史，既往妇科彩超情况不详，且存在宫腔粘连，那么为什么此例患者诊断为子宫斜隔妊娠呢？基于以下考虑：①患者宫腔镜下诊断性刮宫术后，行MTX 肌内注射后hCG 增长速度很快，考虑胚胎种植部位适于胚胎生长，符合子宫斜隔内有功能子宫内膜这一条件，若为宫腔粘连带内妊娠，多数粘连带呈纤维化样，不适合胚胎生长；
②切开右宫角斜隔肌壁时呈肌层样，而非粘连样纤维化样组织。基于以上考虑此病例为较为罕见的子宫斜隔妊娠。
本次诊疗过程中不足之处及临床经验：①子宫斜隔妊娠在临床较为罕见，二维超声存在漏诊可能性，此例患者二维超声提示右侧肌壁可见不均回声团，与宫腔不相通，考虑间质部妊娠待除外，在此情况下，超声医生如考虑到子宫畸形可能性，可同时行三维超声进一步查看妊娠组织与宫腔关系，增加超声准确性；
②宫腔镜检查、诊断性刮宫术均未见明显绒毛组织，结合二维超声影像，可以选择经阴道超声造影/三维超声/盆腔MRI 平扫，再次评估子宫腔形态及与妊娠组织关系，增加术前评估准确性；
③患者子宫斜隔切除术后，可选择放置球囊或使用防粘连胶防止宫腔粘连。此外，本例患者曾行剖宫产术及既往多次妊娠史，均未提示子宫畸形（患者自述既往超声结果不详，但未告知存在子宫畸形），提示临床妇产科医师及超声医师在临床子宫畸形部分存在漏诊，临床工作中值得注意。