王常永 李 光 夏文芳 方 婷 柳 舟 詹丽英
武汉大学人民医院重症医学科 湖北 武汉 430060
脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，目前仍是重症患者死亡的首位原因［1］。世界卫生组织将妊娠和产褥期脓毒症定义为“在怀孕、分娩、流产或产后发生的，由感染引起的威胁生命的器官功能障碍”［2］。妊娠期和产褥期脓毒症发病率占所有分娩的0.002%～0.04%，是孕产妇发病和死亡的重要原因之一［3］。近年来，孕产妇脓毒症的发病率及死亡率有上升趋势，识别与干预妊娠和产褥期脓毒症，是降低相应孕产妇死亡的重要措施。目前有关妊娠和产褥期脓毒症的数据较少［4］，本研究对14 例妊娠和产褥期脓毒症患者的临床资料进行总结分析，提高医务人员对妊娠和产褥期脓毒症的认识，以期改善患者预后。
1.1 资料来源研究对象为2019 年1 月至2021 年12 月武汉大学人民医院重症医学科收治的妊娠期及产褥期脓毒症患者。参照2016 年美国重症医学会与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的脓毒症诊断标准［5］：（1）确定的或可疑的感染；
（2）序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment,SOFA）评分变化大于或等于2 分。
1.2 方法采用回顾性研究方法对14 例患者的临床特点、感染源、细菌培养结果、治疗经过、围产结局等临床资料进行分析。因死亡孕妇组仅2 例，计量资料采用均数表示。对于服从正态分布的非死亡孕妇组计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）表示。所有统计均采用SPSS 19.0 进行。因本研究死亡组样本量很少，无法进行统计推断，本研究仅进行均数与均数（或中位数）的观察性比较。
2.1 临床特点患者年龄为（28.4±4.7）岁，13 例为妊娠期发病（早期妊娠2 例，中期妊娠4 例，晚期妊娠7 例），1 例为产褥期发病。其中脓毒性休克患者5 例。9 例患者合并基础疾病，最常见的基础疾病为高血压（3 例），其次为精神分裂症（2 例）、甲状腺疾病（甲状腺功能减退1 例，甲状腺功能亢进1 例）、抑郁症（1 例）、糖尿病（1 例），见表1、图1。
表1 妊娠和产褥期患者的临床资料病例
图1 患者合并基础疾病情况
2.2 感染源和微生物种类感染主要来源为生殖道感染，其次为泌尿系感染、呼吸系统感染。
14 例患者均进行了血培养，呈阳性者3 例，其中2 例患者病原菌为大肠埃希菌、1 例患者病原菌为咽峡炎链球菌。8 例进行了羊水或宫腔组织物培养，呈阳性者为2 例，病原菌为大肠埃希菌。6 例患者进行了尿培养，呈阳性1 例，病原菌为大肠埃希菌。6例患者进行了痰培养，呈阳性者为0 例；
其中1 例进行了呼吸道DNA 监测，呈阳性，病原菌为铜绿假单胞菌；
1 例进行了呼吸道病原体九项监测，呈阳性，病原菌为支原体，见表1。
2.3 治疗情况患者确诊后依据临床经验给予抗感染药物，待药敏试验结果再调整用药，其中使用碳青霉烯类美罗培南8 例，头孢他啶3 例，头孢哌酮他唑巴坦1 例，头孢替安联合奥硝唑1 例，碳青霉烯类抗生素亚胺培南西司他丁钠联合恶唑烷酮类抗生素利奈唑胺1 例，抗感染药物平均使用时间为9 d。14 例脓毒血症患者平均ICU 住院时间5 d。
2.4 母儿结局12 例孕产妇治愈出院，2 例孕产妇死亡。围产儿中活产5 例，死胎引产7 例，见表1。
2.5 死亡孕妇组与非死亡孕妇组转入ICU 时临床特征的比较死亡组孕妇均存在脓毒性休克，均在入ICU 3 d 内死亡，均合并多器官功能障碍。死亡孕妇入ICU 时SOFA 评分平均值为10.5 分，高于非死亡孕妇的SOFA 评分（中位数：3.3 分）。死亡孕妇入ICU 时的体温均为36.0 ℃，低于非死亡孕妇体温（中位数：37.7 ℃）。见表2。
表2 妊娠和产褥期脓毒症患者转入ICU 时临床特征
本研究发现妊娠和产褥期脓毒症患者多合并基础疾病，合并基础疾病患者占比高达64.3%，明显高于陶冶等［6］的研究（28%），其原因可能是后者研究中脓毒症的诊断以2001 年国际脓毒症定义会议发布的关于脓毒症诊断的共识［7］为诊断标准，而本研究中脓毒症的诊断标准参考2016 年美国重症医学会与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的脓毒症诊断标准［5］有关。这进一步凸显了合并基础疾病在妊娠和产褥期间发生脓毒症中的地位和作用，提示对于合并基础疾病的妊娠和产褥患者应十分重视感染的控制，防止其发展为脓毒症。母体慢性合并症（如慢性肾病、慢性肝病、2 型糖尿病、充血性心衰）是妊娠相关脓毒症的危险因素［8］。本研究发现，妊娠和产褥期脓毒症患者，常见的基础疾病为高血压、精神分裂症、糖尿病、甲状腺疾病。研究［9］表明，甲状腺功能异常是急诊科脓毒症患者发病的独立危险因素。伴有精神分裂症的脓毒症患者目前研究尚少［10］。我们推测甲状腺疾病和精神分裂症可能是妊娠和产褥期患者发生脓毒症的危险因素，但尚需进一步研究。
本研究发现，生殖道感染是感染的主要来源，这与Bauer 等［11］的研究一致。本研究中微生物培养阴性的发生率较高。在英国产科监测系统的孕产妇脓毒症病例中，仅64%可发现致病微生物［12］。亦有研究发现，孕产妇脓毒症或脓毒性休克患者微生物培养的阴性率高达50%［13］。这提示在妊娠和产褥期脓毒症患者诊治的过程中，要进一步加强微生物的培养，尤其是生殖道微生物的培养，要加强培养送检的频率和次数。下一代测序（next generation sequencing，NGS）技术又称高通量测序技术，是一种新型检测方法［14］，理论上可以检测出所有病原体。该技术弥补了传统微生物检测方法的不足，可协助临床实现精准治疗［15］。Li 等［16］研究发现，血液样本的mNGS 病原体检出率明显高于培养（46.7%vs13.3%，P＜0.05）。NGS 技术在妊娠和产褥期脓毒症患者中的应用尚处于起步阶段，尚需进一步研究。建立脓毒症常见不同细菌感染的阳性判断标准，也是目前临床亟待解决的问题。本研究发现大肠埃希菌是妊娠和产褥期脓毒症的主要病原体，这与其他研究［13，17，18］一致。
本研究中脓毒症患者的死亡率达14.3%，脓毒性休克患者的死亡率为40%，这与其他研究［19，20］相近。本研究发现死亡孕妇入ICU 时SOFA 评分均值高于非死亡孕妇SOFA 评分中位数。SOFA 评分，已被证明能有效评估脓毒症患者预后［21］。然而，由于孕产妇脓毒症的发生率偏低，其在孕产妇脓毒症预后评估中的价值目前研究尚少。本研究证实了SOFA 评分在妊娠和产褥期脓毒症患者预后 评 估 中 的 价 值，这 与Aarvold 等［22］的 研 究 一 致。目前暂无SOFA 评分在妊娠和产褥期患者预后评估中的前瞻性研究，有学者建议结合孕产妇的生理特点，可应用产科改良SOFA-omSOFA 探讨其在妊娠和产褥期脓毒症患者预后评估中的价值［23］。
本研究发现，死亡孕妇入ICU 时的体温（均值：36.0 ℃）低于非死亡孕妇的体温（中位数：37.7 ℃）。这个研究结果出乎我们的预料。对妊娠期和产褥期脓毒症患者，发热患者一直倍受重视［24］。然而我们的研究发现死亡孕妇的体温反而更低。毛小强等［25］研究发现体温是影响患者入ICU 后28 d 内病死的独立危险因素（P=0.045），MAXICU为38.5～39.4 ℃是脓毒症患者入ICU 后28 d 内病死风险的保护因素，其病死风险是参照组的41.2%（95%CI：0.221～0.771，P=0.005）。严重感染的患者可出现体温不升，体弱或免疫力低下的患者可能无体温增高反应［26］。因此对于体温正常患者更加不容忽视。
综上所述，妊娠和产褥期脓毒症患者常合并基础疾病，对于合并基础疾病的妊娠和产褥患者应十分重视感染的控制，防止其发展为脓毒症。妊娠和产褥期脓毒症患者微生物培养阴性的发生率较高，要加强培养送检的频率和次数，高通量测序技术可提高微生物检出率，协助临床实现精准治疗。SOFA 评分在妊娠和产褥期脓毒症患者预后评估中具有重要价值。对妊娠和产褥期脓毒症患者，发热患者一直倍受重视；
对于体温正常患者更加不容忽视。本研究为单中心回顾性研究，样本量小，容易引起选择性偏倚，研究结论尚需后期开展多中心、大样本、前瞻性研究进一步验证。