叶旸真，李泓涛，杜元灏
（1. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193 ；
2. 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193; 3. 天津中医药大学，天津 301617）
稳定型心绞痛（stable angina pectoris,SAP）是冠心病的一个亚型，其特点是胸骨后压榨或闷胀性疼痛（往往不超过15 分钟），多因过劳或情绪波动诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解[1]。根据其临床症状和体征，可归于中医“胸痹心痛”范畴，正如《肘后备急方》中所言：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹。绞急如刺……或彻引背膂，不即治之”。随着当今社会人口老龄化加快，本病患病率逐年上升并呈年轻化趋势。中国2013 年进行的第五次卫生服务调查的结果显示，中国城市地区15 岁以上居民冠心病的患病率为12.3%，农村地区为8.1%，城乡合计10.2% ；
中国60 岁以上人群冠心病患病率为27.8%。根据上述数据，并结合中国第六次人口普查数据推算，《中国心血管健康与疾病报告2020》中估算出中国目前冠心病患者人数大约为1139.6 万，这给个人健康、家庭经济、社会资源、国家医疗卫生行业造成了严重的负担[2]。西医在治疗稳定型心绞痛时通常采用减轻心肌耗氧、扩张冠状动脉、抑制血小板聚集、调脂等药物治疗以及血管重建治疗。但存在药物毒副作用，如硝酸酯类药物可引起心率反射性加快、低血压、头痛和面色潮红等[3]。血管重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 和冠脉搭桥术(CABG)，对严重稳定型心绞痛患者的治疗效果较好，但是其属于有创治疗，费用昂贵，且存在引起术后严重并发症的风险。目前，探寻不良反应轻、费用低廉、临床疗效显著的心绞痛治疗方案已成为临床上研究的热点。笔者通过检索文献发现，近年来中医药在治疗冠心病心绞痛中取得了显著的疗效，在提高临床疗效的同时降低了不良反应的发生率，值得临床推广。现将相关研究报道概述如下。
《素问·藏气法时论》指出，“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。张仲景在《金匮要略》中对胸痹设有专论，提出“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。“阳微阴弦”的提出是首次以脉证的方式分析论述胸痹心痛的病因病机，这为后世医家分析和诊疗胸痹心痛奠定了理论基础。清代喻昌在《医门法律·中寒门》中记载：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。以上均可表明，机体由于本虚于内，复感邪气，导致血运不畅，气滞血壅，不通则痛而发生胸痹，正如岳美中所说：“血属阴，气属阳，阳气既微，再加上外边寒气内侵，血液凝涩，如雪住冷水中”，本病总归因于本虚标实。
现代医家对冠心病稳定型心绞痛的认识与研究在沿袭了古代论述后有所发挥。于作盈[4]认为，情志失调、饮食不节、外邪侵袭、年老久病是其主要病因。陈吉全[5]认为，宗气郁滞与亏虚是本病发生的根本病因，治疗当以调补宗气为治法，根据宗气的组成来源，分别补益元气、谷气、清气。刘龙涛[6]认为，血脉瘀阻贯穿于本病的整个病程，瘀血停滞日久化生为毒，毒邪依附瘀血而致病，因瘀致毒、毒瘀互结是其主要病因病机。梁君昭教授[7]基于对本病痰瘀交阻的病机见解，提出“痰瘀同治、标本兼顾”的论断。栗锦迁教授[8]提出，本病系各种因素致使心脉痹阻，阳气郁遏，常虚实相间为病。上述文献表明，现代医家对冠心病稳定型心绞痛病机的认识可归纳为因虚致病、因实致病、虚实夹杂三类。在疾病发生发展过程中，常常因虚致实或因实致虚，最终以虚实夹杂的形式呈现，故临床上多采用泻实补虚、标本同治为治疗原则。
证素是指通过对症状、体征及相关临床资料等进行汇总分析而得出来的组成证的基本要素。毕颖斐[9]运用临床流行病学调查方法, 对全国多个省、市、自治区40 家医院的8129 例冠心病患者的中医证候特征进行临床横断面调查统计发现，冠心病主要涉及的证素包括气虚、血瘀、痰浊、阴虚、气滞、阳虚等，其中气虚、血瘀与痰浊三者之间关联性最强。经分析，证型频次由高到低分别为气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀、痰瘀互结。《中药新药临床研究指导原则》[10]和《冠心病心绞痛常见证型诊断标准量表》[11]均将冠心病心绞痛分为8 个类型，其中共有证型有6 个，即气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻、阳虚寒凝、气滞血瘀和心肾阴虚。卢教授[12]认为，此病发病的关键在于气虚，提出由气虚可发展为气虚血瘀、气虚痰阻、气虚寒凝及元气亏虚等证型。不难发现，当代医家的统计结果及观点与《金匮悬解》中的描述（胸痹、心痛之病……总由于中气之败）相互印证。由此可以认为，心气虚是该病发生的主要原因。《医林改错》中说：“元气既虚……必停留而瘀”。由心气虚引起心血瘀，气血失调，邪从中生，气虚而气化作用减弱, 可使津停水留而化生为痰浊之邪，侵袭心脉,发为本病。
3.1 验方论治
李相中教授[13]结合多年临床经验以“气虚血瘀，痰浊凝结”为病机切入点，本着“标本同治”的原则来立法施治，创立经验方（基础方组成：黄芪40 ～60 g、人参6 ～12 g、桃仁10 g、红花10 ～20 g、川芎15 g、丹参15 g、瓜蒌20 ～30 g、清半夏10 ～20 g、薤白10 ～30 g、枳壳12 g、僵蚕10 g、玄参30 g、生牡蛎30 g、浙贝母10 g、夏枯草15 g、甘草10 g），收效颇佳。李敬孝教授[14]以补益心气、滋养心阴为大法，自拟五参芪汤加减（原方组成：黄芪、北沙参、生晒参、丹参、太子参、苦参、五味子、麦冬）治疗冠心病心绞痛，治疗时常用远志、酸枣仁、枸杞子等以宁心安神，同时强调中医整体观念，兼顾肝、脾、肾三脏。任寿山教授[15]将本病分为发作期和慢性迁延期，并进行分期论治。发作期以痰浊与瘀血之邪实为主，方用丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤加减化裁（组成：丹参20 g、檀香6 g、砂仁6 g、全瓜蒌30 g、薤白12 g、半夏9 g），本期同时兼顾气滞，宜用檀香、砂仁、陈皮、木香类行气药。慢性迁延期以心肾亏虚之本虚为主，兼见血瘀，此期同时注重顾护脾胃，宜用红参、黄芪、白术、山药、茯苓之类健脾药，方用生脉散合六味地黄丸加减化裁（组成：黄芪30 g、生白术12 g、山药15 g、山茱萸肉15 g、熟地黄15 g、牡丹皮12 g、茯苓12 g、泽泻12 g、红参6 g、麦冬12 g、五味子6 g、丹参20 g），临床获效明显。
3.2 经方论治
气血相辅相成，气行则血行，气滞则血凝，气虚亦血瘀。刘耀武[16]对气虚血瘀型稳定型心绞痛患者进行研究的结果显示，治疗组运用补阳还五汤进行治疗较常规西药治疗的疗效更好, 可显著改善患者的临床症状、血脂水平和生活质量。刘璐瑶[17]运用活血化瘀法治疗稳定型心绞痛的结果表明，试验组患者中应用血府逐瘀汤治疗后出现运动心绞痛的人数、终点情况ST 压低≥1 mm 的人数及心率达亚极量的人数均少于对照组患者。心之阳气可温煦机体，推动气血运行。郑小波[18]采用通阳宣痹法（瓜蒌薤白半夏汤）治疗稳定型心绞痛的结果显示，此法在改善中医症状、降低血脂水平方面具有优势，且安全性较高。对上述经方的药理研究表明，补阳还五汤中的药物具有舒张冠状动脉、改善动脉血液流动性、抑制血小板聚集等多重对抗心绞痛的治疗作用[19]。血府逐瘀汤可提高一氧化氮水平，诱导内皮祖细胞迁移至缺血区，促进血管再生，从而可减轻心肌缺血[20]。谭雨晴等[21]基于网络药理学为瓜蒌薤白半夏汤建立了中药化合物- 作用靶点网络图。分析发现，槲皮素等在网络图中占据重要地位。国内外的研究均证实，槲皮素可以通过抗氧化、抗炎症作用来减轻内皮细胞功能障碍，改善动脉粥样硬化；
同时还兼备扩张血管、降低血压、抑制血小板聚集和血管平滑肌细胞增殖、保护心肌细胞的作用[22-23]。
中医外治法主要是通过在一定的部位施以针刺、推拿、敷贴、艾灸等方法来达到舒筋活络、调畅气血、扶正祛邪的目的，其不会产生毒副作用，是一种有效的治疗方案。孙艳[24]通过设计随机对照试验来观察针刺神门、内关、丰隆、阴陵泉、气海对痰浊闭阻证稳定型心绞痛的治疗效果。结果显示，疗效显著，针刺可有效改善临床症状，提高患者的生活质量和心功能，降低血脂与血清脂蛋白相关磷脂酶A2 的水平，减少血栓形成及心血管不良事件的发生。王宁等[25]通过设计随机对照试验来观察针刺内关穴治疗稳定型心绞痛的疗效及对患者外周血中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）的影响。结果发现，治疗后，患者心绞痛发作的频率、VAS 评分、NLR 均显著降低，其硝酸甘油的用量显著减少，其西雅图心绞痛量表的评分显著提高。这提示，针刺对稳定型心绞痛患者预后的改善效果较好。临床观察发现，在内关处埋线能明确改善稳定型心绞痛患者24 小时心肌缺血发作的次数、心肌缺血的持续时间及总负荷[26]。叶佳希[27]用穴位贴敷（选穴：内关、血海、心俞、膻中、三阴交、膈俞；
选药：川芎、乳香）联合中药沐足（选药：艾叶、玫瑰）治疗稳定型心绞痛心血瘀阻证的结果显示：疗效显著，患者的心绞痛发作频率、心绞痛稳定状态、活动受限度、治疗满意度、疾病认识度评分等指标均较治疗前显著改善。贵琳[28]使用艾灸（选穴：天突、内关、足三里、膻中等穴位）配合刮痧（选穴：心俞穴、脾俞穴和至阳穴）治疗稳定型心绞痛取得了良好的治疗效果，且未导致患者出现严重的不良反应。刘鹏[29]运用通阳散结推拿手法，对气滞血瘀型稳定型心绞痛患者施以团揉腹部、振丹田、拿手三阴、手三阳经、拿揉胸大肌等手法。结果显示，用此法治疗气滞血瘀型稳定型心绞痛的临床疗效较好，能够减少心绞痛的发生，改善心电图指标。上述文献表明，中医外治法方法多样，针刺推拿疗法可促进气血运行、调节脏腑功能，艾灸具有散寒温经、通络祛邪的作用。此类疗法简单易学且无副作用，还可以降低医疗成本，减轻社会负担。穴位埋线对腧穴具有持久而稳定的激发作用，可弥补常规针刺疗效持续时间短暂的不足。穴位贴敷疗法将药物与腧穴作用结合，较单纯药物及针灸治疗的疗效更显著。因此，在对稳定型心绞痛患者的治疗中，应加强家属、患者、护工对此类疗法的认识及有效利用。
稳定型心绞痛的基本病机为本虚标实。张仲景用“阳微阴弦”概括了本病的本质与特点[30]。稳定型心绞痛的证型区分尚无统一的参考标准，目前可根据《中药新药临床研究指导原则》和《冠心病心绞痛常见证型诊断标准量表》中的相关要求对其进行分型。通过临床流行病学调查统计发现，气虚、血瘀、痰浊三者的关联性最强，且不同地区气虚血瘀证型出现的频率均最高，这印证了本病本虚标实的核心病机[31]。中医药治疗本病强调内外同治，手段多样，不良反应少，其优势体现于中医“整体观念，辨证论治”的诊疗模式上，综合性更强。中医内治法治疗本病的理论成熟，辨证凡涉及气虚者均用黄芪且用量较大，证明黄芪是本病治本的首选药物。现代药理研究表明，黄芪中的有效成分黄芪总皂苷能够减轻自由基所造成的心肌细胞损伤，抑制乳酸脱氢酶的释放，从而可扩张冠脉，保护心血管[32]。中医外治法与内治法都是在中医理论模式下进行的治疗，只是作用途径不同。外治法是一种特色疗法，具有操作便捷、安全无毒、效果显著等优势，在本病防治中的应用优势显著。有研究指出，中医药的“治未病”理念在延缓稳定型心绞痛发生发展和此病的防治过程中有着不可或缺的作用。但目前，有关中医治疗稳定型心绞痛的研究仍存在以下不足：辨证分型标准不统一；
科研设计欠严谨，缺乏大样本、多中心随机对照试验；
缺乏长期追踪随访，预后疗效不明；
研究大多是临床疗效观察，作用机制不完全清楚，有待基础实验深入挖掘。基于以上问题，建议积极开展循证医学研究，建立统一辨证分型标准；
优化实验设计和方案，积极推动大样本、多中心随机对照试验；
定期进行随访观察，强化临床证据链的完整性和客观性。