[摘要] 目的：探讨子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的早期诊断及治疗方法，为该病的诊治提供临床参考。方法：对我院收治的10例子宫切口妊娠患者的病史、临床表现、诊断方法以及治疗方法进行回顾性分析。结果：10例CSP患者经过B超检查均能够及时作出早期诊断，采用甲氨蝶呤（MTX）和（或）天花粉进行药物保守治疗后均保留了子宫，随访的9例患者血绒毛膜促性腺激素水平均降至正常。结论：超声检查能够对子宫切口妊娠作出诊断，MTX和（或）天花粉进行保守治疗，可有效避免子宫切除，且达到治疗目的。
[关键词] 子宫切口；异位妊娠；保守治疗；子宫切除
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）12（a）-141-02
子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，CSP的发生有明显的上升趋势。人们对CSP认识的加深，诊断水平的提高，CSP的治疗水平也得到了大幅提高。本文回顾性分析上海市松江区中心医院近5年收治的10例CSP患者，对其发病原因、临床表现、诊断及治疗方法进行了分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年3月～2009年10月年共收治10例CSP患者，其中，年龄20~39岁，平均26.8岁；孕2次5例，孕3次4例，孕5次1例；6例仅剖宫产1次，1例剖宫产、顺产各1次，3例剖宫产2次；剖宫产方式均为子宫下段横切口，其中，6例为下腹部横切口，4例为下腹部竖切口；7例距上次剖宫产时间在3年以内，3例为3年以上；6例未避孕，2例避孕套避孕，2例上环避孕。
1.2 临床表现
8例患者停经32~61 d，2例无明显停经史，均因阴道出血就诊；其中9例出血量少于平时月经量，1例多于月经量，均伴有头晕、乏力、晕厥；8例伴有下腹隐痛。
1.3 辅助检查
尿HCG均为阳性，血β-HCG高于正常；阴道B超提示子宫下段切口处可见孕囊，大小在13~21 mm。
1.4 诊断方法
本组病例均经阴道B超诊断，符合1997年Godin等[1]提出的CSP的超声诊断标准。其中1例因阴道失血过多同时诊断为失血性休克。
1.5 治疗方法
采用MTX进行保守治疗时，在治疗的第1、3、5、7天按照MTX 50 mg/m2给予静脉注射，第2、4、6、8天分别肌内注射5 mg甲酸四氢叶酸钙解毒，8 d为1个疗程。若疗程结束但β-HCG下降不理想，7 d后再行第2个疗程治疗。用天花粉保守治疗时，先取天花粉注射液0.025 μg/0.05 ml作皮内注射，观察20 min。若皮试为阴性，再取0.045 mg/0.9 ml作肌内试探注射，观察2 h，血压、心率等无异常不良反应者方可取天花粉注射液2.4 mg分两点行宫颈注射，用药后注意观察生命体征及过敏反应，必要时用地塞米松减轻副作用。
本组资料中单独用MTX方案治疗5例，单独用天花粉方案治疗3例，其中，2例经MTX单独化疗1个疗程后，血β-HCG无明显下降，改用天花粉治疗后血β-HCG快速下降；1例行B超下刮宫、双腔导尿管球囊压迫止血，术后12 h复查血β-HCG已降低近一半，但因阴道B超提示宫腔内子宫切口处有19 mm×10 mm不均质低回声，担心再次大出血，给予MTX化疗。
2 结果
10例患者采用MTX或（和）天花粉进行药物保守治疗，均保留了子宫。9例患者1个月后随访β-HCG均降至正常水平，月经恢复正常，未发生药物不良反应，血生化、肝肾功能检查结果均正常，阴道B超检查提示宫腔无异常；1例天花粉治疗患者失访。
3 讨论
3.1 发病原因
CSP是剖宫产后少而危险的一种并发症，随着妊娠的进行，极有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至对患者生命造成威胁。目前，CSP的确切病因尚不完全清楚。有研究认为可能是剖宫产术中子宫切口缝合不当，肌层对合不佳；或因感染形成切口部位的微小裂隙。当再次妊娠时，胚胎植入小的裂隙内，从而使绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫肌层。笔者在B超下偶见子宫切口处存在小的憩室，这提示剖宫产手术能够破坏切口前壁的完整性并形成裂隙，从而引起子宫切口妊娠几率增加。
3.2 诊断
目前国内外对CSP诊断，大多参照1997年Godin等[1]首次根据剖宫产切口早期妊娠的B超影像提出的标准：①子宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。
当CSP发生时，一般在B超下均可见子宫峡部有孕囊，偶可见到胎心搏动，孕囊与膀胱间的子宫肌层存在缺陷，甚至可见到极薄的处于破裂前状态的子宫肌层[2]。不同B超检查方法对于CSP的诊断各有优势：阴道B超较为常用，图像较清晰，价格适中；彩超图像更清晰，并能了解孕囊周围的血流情况，有利于准确、及时地评估治疗的疗效，但价格较贵；腹部B超图像不如前两者清晰，但在膀胱充盈后更易于观察子宫与膀胱之间的关系，因此有报道[3]认为诊断子宫切口妊娠经腹部B超优于经阴道B超。然而B超下位于子宫切口部位的孕囊不一定都位于子宫前壁，也有可能是位于子宫后壁，甚至是宫腔内正常的妊娠在发生难免流产而降至子宫切口处。这表明，单纯B超诊断有一定的局限性。因此，有报道称MRI诊断具有更大的优势，能清晰显示妊娠囊是否着床前壁，有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖[4]。
本组资料中，10例CSP患者均在子宫切口处可见孕囊及胚芽，其中1例可见胎心搏动。妊娠囊与膀胱间的肌壁层有不同程度的变薄，最薄1例仅有2 mm；肌壁层越薄，越凸向膀胱。其中4例经彩超检查发现子宫前壁血流丰富，提示孕囊着床于子宫前壁。笔者认为，如果条件允许应对怀疑切口妊娠患者进行常规彩超检查，这将有助于CSP的尽早明确诊断并进行后续治疗。
3.3 治疗
目前对CSP的治疗方法很多，如用MTX、米非司酮或天花粉等药物保守治疗（局部、全身、孕囊内）、超声引导下刮宫或宫腔镜下病灶清除、子宫动脉栓塞介入治疗、子宫局部病灶切除加子宫修补术、子宫次全或全切术。配合使用水囊压迫、宫腔填纱条压迫等方法止血。近年报道多采用药物保守治疗，选用MTX全身或局部应用杀死胚胎[5]，待血β-HCG降至正常或接近正常时行B超下清宫或宫腔镜下清宫。但仍有术中大量出血者，多数因出血多行子宫切除。保守治疗后未待β-HCG明显下降即行清宫，更易导致术中大出血而行子宫切除[5]。宫腔镜在妇产科有着独特的优越性，尤其对诊断和治疗宫腔内胎物残留有其重要价值[6]，但用于子宫切口部位妊娠应谨慎。子宫切口部位妊娠时子宫壁呈不完全破裂状态，孕囊与膀胱间距短，子宫壁有不同程度的变薄并凸向膀胱，术中易致子宫穿孔，且可能高频电损伤膀胱。此外，有报道采用子宫动脉栓塞保守治疗[7]、切除切口（瘢痕）处的受孕部位组织、腹腔镜微创治疗[8]而达到治疗的目的。偶见B超引导下采用双腔取卵针穿入妊娠囊内注射MTX，当β-HCG降至一定程度时行宫腔镜下清宫术的报道[9]。但需取卵针、B超穿刺架等设备，价格昂贵，操作者还需具备超声及定向穿刺技术。手术治疗一般用于处理发生了子宫破裂或难以控制的大出血的急诊患者，以开腹手术为主，可行局部病灶切除或子宫切除术[10]。因大出血而被迫切除子宫者多发生在清宫时，有报道仅采用药物保守治疗而不清宫，待术后病灶自行吸收[11]。然而CSP患者一般较年轻，多数有生育要求，子宫切除后对患者生理和心理打击较大，临床医生也在探索安全、有效、实用的治疗方法，避免切除子宫。
本组资料中10例CSP患者中，其中9例采用MTX和（或）天花粉进行药物保守治疗而未清宫，1例患者药物治疗加清宫，均保留了子宫；9例随防结果证实，治疗后1个月内血β-HCG均降至正常，宫腔内病灶均自行排出或吸收。这表明，采用药物保守治疗是一种有效、安全、实用的CSP治疗方法。但此方法成功的前提是对CSP的早期明确诊断，在发生大出血前有足够的时间进行保守治疗。本组资料中1例就诊时已发生大出血及休克，因家属强烈要求保留生育功能，在输血、输液及充分术前准备条件下行B超下清宫，术后行水囊局部压迫止血，结合促宫缩治疗，12 h后阴道出血即停止，术后20 d血β-HCG降至正常。球囊压迫宫腔止血已有多篇报道[12-14]，但B超下清宫加水囊压迫止血适用于子宫切口妊娠流产致大量出血且要求保留子宫的患者，是在输血、输液及术前准备充分的条件下采用的一种应急方法，但操作前仍需告知患者及家属仍有可能手术治疗，甚至切除子宫。
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（收稿日期：2011-08-03）