[摘要] 目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠的病因、临床诊断和治疗。方法 回顾性分析32例子宫瘢痕妊娠病例的临床表现、病程、超声检查及不同治疗的效果。结果 子宫瘢痕妊娠早期症状无特异性,误诊率34.4%，诊断依赖阴道彩超。压迫止血有效率87%，化疗、米非司酮联合中药治疗的治愈率为Ⅰ型100%；Ⅱ型62.5%；Ⅲ型33.3%；总治愈率69.6%，介入治疗的治愈率100%。结论 阴道彩超是临床早期诊断的子宫瘢痕妊娠金标准,且在治疗方案的选择中起到决定性作用。清宫术并不适用所有病例，MTX或子宫动脉栓塞术较安全。
[关键词] 子宫瘢痕妊娠； 阴道彩超； 氨甲喋呤； 子宫动脉栓塞术
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-007-01
[Abstract] Objective Inquire into the reasons,diagnosis and treatment of Cesarean scar pregnancy. Methods Clinical manifestations, course of disease, ultrasound examination and different treatment effects of 32 cases of cesarean scar pregnancy were reviewed retrospectively. Results The symptom of early pregnancy in cesarean section scars is non-specific, due to a misdiagnosis rate of 34.4%.Diagnosis of early pregnancy in cesarean section scars depends on transvaginal color Doppler ultrasound. Hemostasis by pressure efficiency 87%， chemotherapy, mifepristone combined traditional Chinese medicine treatment cure rate for type Ⅰ 100%; Ⅱ-type 62.5%; Ⅲ type 33.3%; total cure rate of 69.6%, Uterine artery embolization cure rates of 100%. Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound can diagnose cesarean scar pregnancy promptly and accurately, proportionate treatment would be selected according to the type of cesarean scar pregnancy. Curettage is not suitable to all cases. Injection of methotrexate and selective treatment of uterine artery embolization for caesarean scar pregnancy are very effective way.
[Key words] Cesarean scar pregnancy； Transvaginal color Doppler ultrasound； MTX； Uterine artery embolization
随着近年来剖宫产术的增多，一个新病种―剖宫产瘢痕妊娠发病率增高,它是剖宫产的远期并发症之一。本文就本院2004年4月1日-2009年4月1日住治的32例剖宫产瘢痕妊娠病例进行分析，以期对其诊断、治疗及病因有进一步的了解。
1 一般资料 2004年4月1日-2009年4月1日于我院住治的子宫瘢痕妊娠病例32例，年龄25-41岁，平均29.9±4.2岁。全部病例均有子宫下段横切口剖宫产手术史，多次剖宫产史的4例，发病距最近一次剖宫产时间为8个月-13年零2个月，平均59.0±37.1月。
2 临床表现及辅助检查 本案共32例子宫瘢痕妊娠病例均有停经史，停经42-78天，平均58.6±10.1天。有11例无明显症状或仅有少许阴道出血被误诊为宫内妊娠而行人工流产术，术中9例大量出血，予缩宫素及止血药物治疗2例有效，术后3周内反复出现不等量阴道出血。全部病例均有不等量的阴道出血，不同程度的继发性失血性贫血及宫颈前壁压痛。无明显腹痛，仅3例诉有轻微腰腹部坠涨。阴道彩超可见子宫前壁下段(子宫切口处)肌层混合回声团或孕囊，其周可探及血流信号。按其与子宫肌层关系分三型：Ⅰ妊娠组织物大部分在宫腔；Ⅱ妊娠组织物位于子宫肌层内，与膀胱间有较薄肌层；Ⅲ妊娠组织物与膀胱间无肌层，仅有腹膜相隔。以超声分类，Ⅰ型共10例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例。均可探及不同程度的血流信号，Ⅱ、Ⅲ型较Ⅰ型血流丰富。HCG均阳性。
3 治疗方法 本院32例于Ⅰ型10例中有8例予MTX、米非司酮联合中药治疗，治愈；1例误诊“稽留流产”清宫术后予单药米非司酮口服3周治愈；1例予介入治疗治愈。Ⅱ型13例中有4例直接行介入治疗治愈；8例予MTX、米非司酮联合中药治疗，其中5例治愈，3例于治疗过程中大出血压迫止血无效，2例切除子宫，1例予介入治疗后治愈。Ⅲ型9例中2例于人流术中大量出血压迫止血无效予子宫切除；1例直接行介入治疗治愈；6例予MTX、米非司酮联合中药治疗，其中2例治愈，4例在治疗过程中大出血压迫止血无效或压迫止血有效但反复大量出血，1例子宫切除，3例介入治疗后治愈。
4 结果 本院统计的子宫瘢痕妊娠病例误诊率34.4%，在所有32例病例治疗前后出现阴道大出血25例，占78.1%，经宫颈内压迫止血有效的20例，占87%。在治疗方法上，化疗、米非司酮联合中药治疗的治愈率为Ⅰ型100%；Ⅱ型62.5%；Ⅲ型33.3%；总治愈率69.6%，介入治疗的治愈率100%。治疗后随访5个月，HCG均在治疗后4-6周降至正常范围，子宫切口包块需2.5-5.0个月消失，阴道出血症状与HCG水平不相关，常于HCG已降至正常后仍反复大量出血，直至子宫切口包块接近消失时方止。
5 讨论
5.1 病因 子宫瘢痕妊娠是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口疤痕，此病至今病因不明，多数学者目前认为，剖宫产子宫切口愈合不良，切口瘢痕处存在微小裂隙可能是子宫切口妊娠发生的原因[1-2]。近年随着剖宫产率的上升，剖宫产切口瘢痕妊娠有增加趋势,我国的剖宫产率为40%-50%[3]。子宫切口愈合不良发生率约3%，多次剖宫产手术史、子宫切口过低、缝合过密、对合不整齐成为医源性子宫切口愈合不良的因素[4]。
5.2 诊断 由于子宫瘢痕妊娠可导致子宫破裂、危及生命的大出血,故多数医师认为这种异常妊娠一经明确诊断即应终止妊娠。子宫瘢痕妊娠的症状：1)有剖宫产史和停经史；2)反复多量阴道出血，或有于人流术中大量出血史；3)无明显腹痛或仅有下腹坠胀；4)继发失血性贫血及失血引起的其他症状。体征：无腹腔内出血症状，无明显宫颈举痛，有宫颈前壁压痛(将宫颈后壁压向前壁亦可得此痛)。子宫明显小于停经月份或正常大小。双附件区无阳性体征。辅助检查：1)阴道彩超提示宫腔内无妊娠囊，子宫前壁下段(子宫切口处)肌层混合回声团或孕囊，其周可探及血流信号。按其与子宫肌层关系分三型：Ⅰ妊娠组织物大部分在宫腔；Ⅱ妊娠组织物位于子宫肌层内，与膀胱间有较薄肌层；Ⅲ妊娠组织物与膀胱间无肌层，仅有腹膜相隔。2)HCG阳性。此病在诊断上应与稽留流产、宫颈妊娠、子宫肌瘤、滋养细胞疾病相鉴别，阴道彩超在诊断、鉴别诊断及治疗方案的选择中占据极重要地位。
5.3 治疗方法 药物治疗：1)甲胺喋呤：MTX作为叶酸拮抗剂可干扰DNA合成和细胞分裂,以致胚胎死亡。用法：MTX30mg+注射用水30ml，每日一次静推，共三日。2)米非司酮：是一种强效抗孕激素药物,具有甾体结构,在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用,使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性,内源性前列腺素释放,促使黄体生成素(LH)下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚胎坏死而发生流产。用法：50mg,日两次，口服6天。3)中药治疗：中医八纲辨证原理,子宫切口妊娠患者属于气滞血瘀的实证,采用活血化瘀原则。既增加了杀胚作用,又有改善血液循环、消症散结、促进附件包块吸收的作用。
介入治疗：子宫动脉栓塞术(UAE)是一种微创的非外科治疗法,被广泛应用于要求保留子宫及保留生育力的妇女发生子宫大出血时的治疗,并有较高的成功率和较少的并发症。安全、快速,不仅可以清楚显示出血的血管、准确进行栓塞,并可以保留子宫,可作为控制出血的首选治疗方法,双侧子宫动脉造影和化疗栓塞术,灌注MTX200-250mg及明胶颗粒。
手术治疗：子宫全切术。优点是成功率100%，缺点是不能保留生育功能。
宫颈填塞：于阴道大出血时应用，填塞物可为纱布或大号球囊导尿管，止血快速有效。
清宫术：由于子宫狭部肌层薄弱，加之剖宫产切口瘢痕收缩力差，同时多伴有胎盘植入，在流产、刮宫时胎盘不能完全剥离，断裂的血管因肌层收缩差不能自然关闭，常发生致命性阴道大出血，同时存在子宫穿孔、膀胱损伤的风险。刮宫术须具备以下条件:1)B超确定胚囊较小向宫腔方向生长；2)术前先用MTX或子宫动脉栓塞术,使绒毛变性坏死,降低周围血流和HCG水平,使包块缩小；3)在B超监视下进行。
其他治疗：治疗失血性贫血，必要时输血。
5.4 治愈标准 1)症状消失；2)HCG降至正常；3)B超显示子宫切口处包块消失。
我们的经验是对于阴道彩超提示血流丰富型病例―如Ⅱ、Ⅲ型应首选介入治疗；而Ⅰ型病例可选择化疗联合米非司酮、中药治疗；对于病灶突向宫腔的病例，可在降低血流声阻后给予B超下清宫术，并同时准备处理术中有可能出现的大出血情况；此外，对于更年期无生育要求的患者，也可予子宫切除手术治疗。在本院诊治的剖宫产瘢痕妊娠病例中尚未遇到有子宫完全破裂导致腹腔内出血病例，这可能与该病均有向子宫内开放的创口及停经时间短、样本量少有关。总之，加强临床医师对此病的认识，提高诊断率，把握治疗时机对于生育功能的保留有积极意义。
参考文献
[1] Flystra DL,Pound -Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
[2] Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in Caesarean scars: the 8 year experience of one medical centre[J].Hum Reprod Update,2004,19(2):278-284.
[3] 戴钟英.如何避免剖宫产手术中的一些错误[J].实用妇产科杂志,2003,19:375-376.
[4] 杨翠莲,冯健怀,吴华利.剖宫产术后子宫切口愈合不良的相关因素及防治[J].中国保健,2007,15(12):36-37.
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