当前我国保险行业中健康保险风险管理问题的探究
【摘 要】近年来，随着我国经济建设的不断发展，综合国力不断提升，公众物质精神生活不断改善，区域之间、城乡之间、行业之间服务交叉和服务共享现象普遍存在，极大促进了行业自身的快速发展，为行业内部带来了新活力、新气象，创造了良好的社会效益。但是，根本性机制的转变还有待政策的进一步完善，市场成熟度的形成也存在一个循环往复的过程。我国保险市场中健康保险领域则存在此类问题。本文介绍了健康保险的概念，对现阶段健康保险常见风险进行了分析，论述了健康保险风险管理存在的不足，从建立健康档案、完善风险机制、提升人员综合素质等几方面阐述提升健康保险风险管理水平的措施，旨在促进我国健康保险的健康发展方面发挥作用。
【关键词】健康保险；风险管理；社会保险；医疗保险
引言：
近些年来，随着我国改革开放的不断深入，外部和内部发展机遇不断增多，空间不断扩大，经济建设取得了令人瞩目的成就，综合国力不断提升，社会公共服务功能越来越丰富完善，区域之间、城乡之间、行业之间服务共享和服务创新不断涌现，极大促进了行业自身的快速发展，给行业内部带来了新活力、新气象，创造了良好的社会效益。另一方面，也应看到，有些根本性机制的转变有待政策的进一步优化完善，市场成熟度的形成也是一个循环往复的过程。当前，我国保险行业中，健康保险业务发展方面，这方面的情况比较突出。
众所周知，健康保险在我国医疗体系中扮演中重要角色，现阶段，我国社会医疗保险由政府主导，其整体水平有待提升，因此，公众获得的医疗保障大多依赖于健康保险。显而易见，分析健康保险风险现状及原因，并对其进行有效管理很有必要。
一、健康保险概述
健康保险没有一个全球统一的定义[1]，各国均是根据自己的实际情况对其进行描述。根据我国当前实际情况，现阶段健康保险一般是对人身体的保险，当保险人因为疾病、意外等突发状况丧失工作能力或者产生医疗费用时，健康保险能够对其提供经济补偿。当前我国健康保险主要分为疾病保险、医疗保险、生育保险、护理保险、收入损失保险等几类。
二、健康保险风险分析
（一）健康保险的风险来源
第一，人本身的复杂多变性是健康保险风险的主要来源。现阶段，人的身体出现的健康问题越来越多，以日常生活中最为常见的各类疾病来说，情况就不容乐观。资料表明，患者当中，结肠癌、肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病等疾病的发病率正以每年大约12%的增长速度持续攀升[2]，给人们的身体健康带来严重威胁；
第二，近年来，大大小小的自然灾害发生率很高，有愈演愈烈的势头。比如：地震、泥石流、水灾、海啸、雪崩，等等。直接或间接增加了人身健康风险事故的发生机率；
第三，流行病学调查结果表明，近些年来，大范围的季节性的流行病、传染病的呈高发态势，公众人身健康风险增加，社会防范和救治成本比较大；
第四，专业服务领域，保险公司缺乏管理技术、投保人不履行最大诚信原则、医疗机构直接或间接进行诱导消费，所有这些都是健康保险风险的重要来源。
（二）常见的健康保险风险
常见的健康保险风险主要包括道德风险、经营风险、信用风险、逆选择风险等，如图1所示。
1.道德风险
现阶段，经济学家对健康保险领域道德风险的重视程度逐渐提升，Barros等人对医疗水平差异化与服务垂直差异化可能带来的道德风险进行长期研究，Arrow等人在健康保险领域应用不确定性理论，描述了医疗服务及投保人疾病的不确定性使保险公司难以控制医生和病人的道德风险。现阶段，我国健康保险的道德风险主要包括，投保人倾向到大医院就诊的心理，导致过度医疗以及医疗服务方诱导等情况的发生。
2.逆选择
逆选择是“低风险类型”投保者被“高风险类型”投保者驱逐出保险市场的特殊现象，导致这一现象的原因主要是保险双方信息不对称。在信息不对称的前提下，基于“经济人”假设，在信息不完全市场中，不同风险类型投保人的逆选择行为是不可避免的，也是理性的。实际运营中，逆选择情况主要包括投保人或者被保险人不履行如实告知义务、被保险人带病投保、隐瞒病史等。
3.经营风险
经营风险即保险公司在经营过程中面临的风险，主要包括会计部门、风险控制部门、核保和核赔部门、承保部门、结算部门等，其中定价风险尤为突出。健康保险的定价一般以疾病的平均支出以及发生概率来确定，但是疾病发生的不确定性在一定程度上增加了产品定价的相关风险。
三、健康保险风险管理存在的不足
健康保险风险管理存在的不足主要表现在缺乏道德风险管理意识、专业化经营水平较低、行业恶意竞争激烈、缺乏事中风险管理机制等几个方面。如图2所示。
（一）道德风险管理意识不强
第一，从社会大环境来说，当前我国公众的道德风险意识整体较低，投保人代看病、伪造单据现象突出，且由于缺乏诚信体系，过度医疗问题严重，且政府缺乏有效管理，这在很大程度上增加了健康保险赔付风险；
第二，从行业本身来说，客户信息档案属于商业机密，因此保险公司之间不愿意共享客戶信息档案，导致风险管理停滞不前，而且，当前保险行业对产品销售的重视程度较高，容易忽视风险管理环节以及健康管理服务环节。
总体来说，仅仅依靠传统方法进行逆向选择管理，并通过理赔审核管控被保险人，难以起到风险防控作用。
（二）专业化经营水平较低
当前我国健康保险市场较为混乱，部分财产险公司、寿险公司也能够经营健康保险，站在共享销售资源、客户信息、降低后台管理成本的角度考虑，存在后台财产险产品、核保核赔、精算定价、客户服务、共同运作的现象，导致经营健康保险的公司提供的产品，服务雷同，专业化程度较低，风险管控能力较弱，市场竞争力较差。