（南开大学经济学院天津：300071） 人口健康与可持续发展密切相关，都强调在决策时有必要思考长期目标，综合考虑环境、社会和经济因素，人口健康是可持续发展的五大优先发展的目标之一，没有健康的人口可持续发展就不可能实现。 1992 年在里约热内卢召开的有关环境和发展的联合国会议上进一步完善了可持续发展的概念，并指定了人类在此发展中所处位置: “人类处在可持续发展所关注的中心”。�
没有比人口健康更重要地测量发展的可持续性了，传染性疾病在全球越来越多地出现或者重新出现，可能是当今世界对公共健康问题的最大挑战。如果没有一个更宽广的研究视野，一个全新的范式―一个包括生物复杂性的新的概念框架以促进新的理论和模型，这个问题就不能理解和解决。�
1 人口健康及其决定因素�
按照生物医学的观点，健康是“一个有机体或有机体的部分处于安宁的状态，它的特征是有机体有正常的功能，以及没有疾病”，即“无病就是健康”，与其说是健康的定义，不如说是没有疾病的定义，因此被认为是一个消极的概念。�
世界卫生组织提出了早期的健康概念，即“一种身体、精神以及社会福利的完美状态，而不仅仅是没有疾病和身体虚弱的现象”。根据这个定义，健康所需要的条件不仅包括满足人类的基本需求和对环境灾害提供保护所需资源的有效性，而且还需要有安全感和安宁感。这一定义超越了传统的“生物医学”、“消极”的方面，比如死亡、疾病和残疾等，并因其对健康的综合性以及强调更广、“积极”、社会心理的方面而受到欢迎，被无数次引用。这个定义从不同维度为健康提供了一个广为接受并有说服力的思考，比如对物理（结构及功能）、社会、角色、心理（情感和智力）以及健康状况的总体理解，从过去仅仅对健康的物理因素的关注向前推进了重要的一步，算得上第一个较为完整的定义。�
尽管世界卫生组织的健康概念提出了不同方面的界限，但它不是一个综合的方法，并且各个方面又很难测量，福利也没有被明确定义出来，而且，它还缺乏文化上的考虑。这个福利的完美状态和这个理想化定义是不可能实现的，因此每个人都缺乏健康。 �
目前国际上对人口健康还没有一个统一的定义，但它被公认为起源于社会科学领域的现代“健康观”。现代健康观认为健康是一种能力或资源，它使我们有能力获得教育和技能，实现人生目标，提高和满足个人愿望。�
加拿大在人口健康研究领域一直处于领先地位，1989年，加拿大高级研究院（the Canadian Institute for Advanced Research）提出了人口健康的概念以及影响人口健康的因素（如图1），认为“人口健康是指用健康指标来衡量，以及通过社会经济和物理环境、个人卫生习惯、个人能力和应变技巧、人类生物学、早期儿童发展和卫生保健服务所影响的总人口或特定子人口的健康” 。并提出每个健康的决定因素并不是孤立的起作用的，各个因素之间错综复杂的相互作用对健康产生更深远的影响。例如，失业或导致社会隔离和贫困，它反过来又影响一个人的心理健康和应对技巧。 这些因素一起又可以导致更差的健康状况。
资料来源：Evans, R.and Stoddart. G. ‘Producing Health, Consuming health Care’. CIAR Program in Population Health, Working paper No.6 p51, Toronto, April, 1990
早在1974年，加拿大政府在对健康问题进行了广泛调查的基础上，发表了著名的“the Lalonde报告”，在理论上全面地阐述了非传染性疾病流行学所发现的公共卫生问题，用更为广泛的“健康领域概念（health field concept）”替代传统的“所有的健康改善都源自医学”的狭隘观念，提出了影响健康的“力量-- 领域”模型。该模型认为，影响人口健康的因素可以分成4个主要力量：1）环境；2）人类生物学；3）生活方式；4）卫生保健服务的可及性。�
与传统健康护理的概念不同，人口健康的研究对象不只是病人，而且还包括健康人口和亚健康人口，其目的是促进整个人口的健康并消除人群之间健康状况的不平等，它关注的是影响人们健康的生活和工作的条件，这些条件促使或支持人们做出健康选择以及促进和保护健康的服务，这种方法认识到健康比一个好的卫生保健体系的含义更广。�
2 传统生物医学途径的局限性�
一直在帮助患者治病、康复中起主要作用的医疗保健，也就是生物医学模式现在正处在危机之中。一方面世界各国人口的预期寿命在不断提高；另一方面医疗保健的支出也在不断高涨，在西方工业化国家，公共健康的费用急剧增长，不仅体现在具体的数字上，也表现在它在国民生产总值（GNP）中所占的份额上（如表1 ）。如果照这样持续增长下去，健康可能会成为一种大多数人消费不起的物品，到21世纪末期，很多工业化国家的GNP将全部被医疗保健所消耗，这就是所谓的“成本爆炸”问题，它决定单纯生物医学模式的不可持续。
资料来源：OECD（1990）WHO（2005）。�
寿命的增加速度减缓伴随着健康保健支出的持续增长，我们不能得出医疗服务的边际生产力是下降的结论。这种反比关系也可能是个人对增强健康的努力减少或者其他因素，特别是环境因素。�
流行病的统计资料和科学研究已证实，人类的健康水平与其周围的生活环境，诸如空气、水、食品等的污染与否有着十分密切的关系。在过去的二十年间，新的传染病已表现出了空前的增长率，而且这种增长的趋势还会持续下去。各种新老传染性疾病目前的传播和增长倾向，反映了在人类生态学中人口统计学、商业、环境、行为、技术和其它方面的快速变化。因此，如今应当从整个生态体系范围内来研究传染性疾病。而这些因素对人类健康造成的影响，传统生物医学模式是无能为力的。�
另外，虽然生物医学途径在诊断和处理大部分疾病时是有效的，但是它是一种以病人为中心的途径，其不足之处主要表现在两个方面：首先它主要集中在分析何种疾病和如何处理上，并且在人类史上大部分治疗过程中都采用这种途径。其次，它更重视疾病的起因而不是健康的决定性因素，关注的是患者而不是一个人口群体。
资料来源：J.A. VanLeeuwen, etc. Evolving Models of Human Health Toward an Ecosystem Context. Ecosystem Health, Vol. 5 No.3 September 1999
而且，传统生物医学途径主要关注病理学、生物化学和疾病生理学等物理过程，它在病因产生和治疗过程以及疾病预防过程中并没有把人的精神、社会和生态系统的作用考虑进去。所以这个途径对促进人口健康和帮助预防新的疾病可能不是有效的。人口健康不仅仅是一个简单的生物医学问题,它还应该有着更为丰富的内涵。�
3 人口健康的生态系统途径�
我们的健康状况密切反应了我们周围各种环境的健康状况，这是生态系统途径提出的基础。生态系统途径认识到人类与他们所处的生物物理、社会和经济环境之间不可分割的联系，这些联系最终反应人口健康状况。生态系统可广泛地分为生物物理方面（BP环境）和社会经济方面（SE环境）（如图2），生态系统中BP环境要素形成了所有生命赖以生存的生态支持系统。而SE环境则是整个人类社会经济关系的总和。�
生态系统同时也是多层次的，因此又分为不同的内部BP和SE环境和外部BP和SE环境。位于任何生态系统边界之外的是近邻生态系统的BP和SE环境，能够影响独特生态系统内部的BP和SE环境。例如水和空气污染在生态系统中自由流动会在邻近的生态系统中产生问题。同样，在邻近的和相隔很远的生态系统中有大量的社会和经济活动。外部BP和SE环境对生态系统的BP和SE环境可能有巨大的影响，因此它应该作为影响生态系统中人类健康和生态系统健康的主要影响因素的代表。一个生态系统的内部BP和SE环境与外部BP和SE环境之间也存在相互作用和反馈。�
此外，一生态系统的内部BP和SE环境是对于其它生态系统影响的外部BP和SE环境。当然，由于一生态系统的BP和SE环境之间复杂的相互关系，外部BP环境不仅将直接影响一个生态系统的内部BP环境，而且作为适应变化着的内部BP环境的生态系统的成员也间接影响这个生态系统的内部SE环境。同样也适应于外部SE环境。�
生态系统的途径给人类健康的社会和生态决定因素带来一个系统的视角，它把人类健康放在生态系统的背景之下，并发展了对生态系统健康与人类健康关系的整体理解。因此，为了改善人类健康，生态健康对于健康的决定因素通过生态系统和社会赋予的权利的更好的管理而实现。�
因此，为了增进人口健康，我们需要跨越生态系统的生物物理特性，同时考虑到全体人口，包括病人、健康人口和亚健康人口，包括人类和他们的生物物理、社会和经济环境之间不可分割的联系，这些已经反映在了个人的健康当中。�
4 生物医学模式与生态系统途径的比较�
生物医学模式与生态系统途径对于人口健康的促进来说是两种不同的方法，存在着许多差异。首先，两者关注的重点不同，因而研究视角也不同。生态系统途径对于环境管理、经济因素以及社区愿望给予同等的重视，而传统的生物医学模式关注后面两者，忽视了环境因素。�
两者的理论基础也不同，因而其指导思想、基本主张、方法基础和实施结果也会不同（如表2）。�
资料来源：Stachtchenko & Jenicek 1990; Rose 1985; Labonte 1981; 1991�
生态健康的主要挑战是从公共健康到生态健康途径，即：1）分析特定生态系统中多种因素之间的相互作用；2）利用跨学科，大众参与以及社会平等的方法战略；3）从单一的医疗服务到生态系统管理的视角，意味着部门间的规划和政策。�
生态系统途径是为了人类的健康和福祉，以人类为中心围绕寻求最佳平衡管理着生态系统，而不仅仅是环境保护。因此，它的目标不是把环境保护得像人类居住环境出现之前的样子。人类的存在创造了一种新的动力，据此需要考虑到人们的社会和经济愿望，尤其是自从人们有能力以一种可持续的方式控制、发展和使用或者滥用环境。�
生态系统途径的实施离不开多学科之间跨学科合作的重要性，如社会科学、卫生经济学、环境、生态和生命科学等。例如，在对生物多样性长远未来的双重威胁（包括来自人类的威胁）这个问题上，就需要结合生态学专家、生物学专家、流行病学专家、病毒学专家以及健康专家的研究专长，以人类为中心的跨学科研究途径来解决这些问题。另外，生态系统途径的实施也离不开大众的参与，以及社会公平和性别平等。�
参考文献：�
1 ［美］F.D.沃林斯基.健康社会学.社会科学文献出版社，1999�
2 郑晓瑛.人口健康与社会可持续发展.中国人口、资源与环境，2002；6�
3 国家人口发展战略研究课题组.国家人口发展战略研究报告.人口研究，2007；1�
4 Jean Lebel. Health: an ecosystem approach,the International Development Research Centre, Ottawa, Canada, 2003�
5 United Nations. Population, environment and development: the concise report,2001�
6 World Health Organization. Health and environment in sustainable development: five years after the earth summit, Geneva, 1997�
7 Anthony J. McMichael. Population health as a primary criterion of sustainability, EcoHealth, 3,182-186, 2006�
8Editor’s note. Personal commentaries on “ecosystems and human well-being: health synthesis � a report of the millennium ecosystem assessment”, EcoHealth 3,136-140, 2006��
（责任编辑：宋 严 收稿时间：2008-11）