【摘要】目的 探讨经后路“三点式”内固定植骨融合治疗先天性游离齿状突并寰枢椎不稳的可行性及临床疗效。方法 本组16例患者（男9例女7例），年龄15岁-44岁(平均26.5岁)，采用颈椎后路单侧寰椎及双侧枢椎椎弓根螺钉“三点式”内固定技术,行术前术后影像学检查及JOA评分评估疗效。结果 所有患者均顺利完成手术并获得随访，影像学资料显示钉棒位置良好，寰枢关节复位满意，均获得骨性融合，JOA评分较术前明显改善。结论 经后路“三点式”内固定植骨融合术是治疗先天性游离齿状突并寰枢椎不稳的有效疗法。
【关键词】游离齿状突 寰枢椎不稳 内固定
中图分类号：R687.3 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）1-014-02
Posterior there-point instrumentation for surgical treatment of congenital loose odontoid process
WANG Dong CHEN Zhuofu PENG Xiawu Gong Hui YI Hanwen
（The Orthopaedic Department of the Eighth Hospital of Changsha,Hunan,410000,China）
【Abstract】Objective To explore the surgical feasibility and clinical outcomes of Posterior there-point instrumentation for surgical treatment of congenital loose odontoid process.Method 16 cases with congenital loose odontoid process undergoing C2 pedicle screws combined with C1 pedicle screw there-point instrumentation were reviewed retrospectively.There were 9 males and 7 females,with a mean age of 26.5 years old(ranged 15 to 44 years old ). JOA scores and The examination of X-ray film and CT were performed in each patient preoperatively. Result Operations in all the 16 patients were completed smoothly. All patients were followed-up. No instability as well as evidence of instrument failure during follow-up period was documented in all patients. Conclusion Posterior there-point instrumentation could be used as an effective method for congenital loose odontoid process.
【Key words】Os odontoideum Atlantoaxial instability Internal fixation
目前治疗齿状突游离小骨的手术方法主要是行局部稳定融合手术，包括枕颈融合术和寰枢椎固定融合术。后者又包括SAALP、TARP、Gallie、Brooks、Halifax椎板夹、Magerl、椎板钩、侧块螺钉及椎弓根钉棒系统等多项技术，它们各有优缺点，临床使用尚存在争议。我院2007年12月至2011年12月，采用采用后路单侧寰椎及双侧枢椎椎弓根螺钉“三点式”内固定植骨融合术治疗先天性游离齿状突并寰枢椎不稳16例，获得了满意效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
16例患者中，男9例，女7例，年龄15-44岁，平均26.5岁。均有明确外伤史，受伤至就诊时间1h-6d，平均3d。术前均行颈椎正侧位和张口位X线、螺旋CT、MRI检查确诊为先天性游离齿状突并伴有寰枢椎半脱位或不稳。患者均有不同程度枕颈区疼痛，活动受限或四肢麻木、无力，具有行后路内固定寰枢椎融合手术指征。术前神经功能按JOA评分7-15分，平均11.4分。
1.2 术前准备
所有病例术前常规行颅骨牵引3-7d，平均4.9d，牵引重量3-5kg，床旁摄片后根据寰椎及齿状突复位情况进行调整，未见难复性寰枢关节脱位患者，牵引后16例患者临床症状有不同程度缓解。通过影像学资料观察游离小骨、C1后弓、C2峡部的大小及其与周围组织的解剖关系；观察C1侧块和C2峡部轴线与椎动脉、椎管的的解剖关系；测量C1侧块和C2峡部的上下径、内外径和前后径。明确寰枢椎解剖学变异畸形的程度，并为进钉点、进钉方向、螺钉直径的选择提供依据。
1.3 手术方法
全麻下患者取俯卧位，头部置于头架上，维持颅骨牵引。采用后正中切口，逐层切开显露寰椎后弓, 沿其后下方紧贴骨膜显露寰椎后弓至旁开中线20 mm范围,向上推开并保护椎动脉, 向下推开血管丛及C2 神经根,显露后弓至与侧块交界处。寰椎后结节旁开18-20 mm与后弓后下缘的交点为进钉点,保持内倾10°-15°、头倾5°-10°方向钻孔20-24 mm,C臂透视下置入合适螺钉。枢椎椎弓根钉螺钉置钉技术采用党耕町[1]等方法。
置钉前需用探针探测钉道四壁，确定骨性通道位于侧块、椎弓根、椎体后，拧入3.5-4.0mm、长度16-32mm的Vertex螺钉固定，选择合适长度的Vertex钉棒，弯成倒V字形（近似缺少底边的三角形），三角形的顶点锁定在寰椎椎弓根螺钉处，余2端分别锁定在枢椎椎弓根螺钉处。用磨钻在寰椎后弓和枢椎椎板、棘突骨皮质打磨出粗糙面。取20～25 g松质骨，咬成细颗粒状，覆盖在寰枢椎后弓表面，C型X线透视无误后放置引流、逐层关闭切口。
1.4 术后处理及疗效判定标准
观察并记录并发症情况、术前术后症状缓解情况。术后定期行颈椎X线片、CT了解内固定位置和寰枢椎融合情况。神经功能恢复情况采用日本骨科协会JOA评分法[2]评定，改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）x100%。
2 结果
手术时间1-2.5h，平均1.7h；术中出血量40-250ml，平均115ml。术中有1例剥离时损伤寰枢椎间静脉丛，以明胶海绵压迫止血成功。切口均一期愈合，无神经症状加重、椎动脉及神经根损伤、脑脊液漏、切口感染等手术并发症。术后3d左右常规复查X线片及螺旋CT，钉棒位置良好，寰枢椎复位满意，均基本达到解剖复位。随访4-30个月，平均22.3个月，神经症状均有不同程度改善。术后1年JOA评分14-17分，平均15.6分，改善率75.3%-98.5%，平均91.6%；颈椎旋转范围40°-90°，平均65°，屈伸35°-75°，平均55°。术后3-4个月X线、CT检查示均获得骨性融合，术后6个月及术后1年行X线、CT复查见钉棒位置良好未见松动、断裂等。1年后，在患者要求下取出内固定物，随访未见异常。
典型病例：
术前CT 术后CT
术后颈椎侧位片 术后颈椎张口位片
3 讨论
3.1 先天性游离齿状突并寰枢椎不稳的治疗现状
目前对此类患者的治疗学者们建议尽早予以寰枢椎融合手术[3]，术式选择多样。枕颈融合术能较好的保持上颈椎的稳定性，但术后需长时间石膏外固定，长节段内固定使颈枕部活动功能丧失。前路寰枢椎内固定术感染的机会较大，内置物的放置会增加感染的发生率，一般用于延髓-脊髓的压迫因素来自前方需要前路减压的患者。经后路寰枢椎固定手术中：Gallia、Brooks、Halifax椎板夹、椎板钩和寰枢椎后弓钢丝固定技术均要求寰枢椎后弓完整可靠；内固定物需占用椎管一定空间，术中有损伤硬脊膜和脊髓的风险，术后植骨不愈合的发生率较高。生物力学研究中发现，它们具有屈伸方向上的稳定性，但抗侧弯和旋转的强度较弱且均不及Magerl术[4]。但Magerl术式对术前寰枢椎复位要求高，对寰枢外侧关节有骨折、环枕畸形、肥胖、胸椎后凸及椎动脉走行异常患者不适合[5]。与Magerl术相比，寰椎侧块螺钉技术更为简单，但进钉点在侧块中心，必须显露C1后弓下方等深部解剖结构，术中推开C2神经根和静脉丛的幅度较大，引起损伤的概率加大，出血多。目前，寰枢椎椎弓根技术和枢椎椎板螺钉技术越来越受到重视，均已广泛应用，但生物力学研究表明，枢椎椎板螺钉的侧屈稳定性较差，此外，椎弓根及椎板进钉通道均对寰椎后弓及枢椎椎板的完整性及可置钉钉道半径有一定要求[6]。此外，先天性游离齿状突常与其他先天畸形共同存在，如：klippel-Feil畸形，Down’s 综合征，C2、C3融合，寰椎枕骨化、颅底凹陷症等。本组病例3例合并有klippel-Feil畸形，2例C2、C3融合，8例患者术前影像资料发现有寰椎后弓、枢椎椎板、枢椎椎弓根变细及左右不对称的情况。因而，该类患者常出现一侧椎弓根无法置钉的情况。
3.2 后路“三点式”内固定的可行性
经寰枢椎后路椎弓根钉棒系统被广泛的应用于寰枢椎不稳的治疗，其生物力学及临床应用研究均显示了其在后路术式中的优越性和可靠性[7]，后路“三点式”内固定技术以此为基础。考虑到寰枢椎侧块及椎弓根螺钉内固定把持力较好，连接所用金属钛棒具有较好可塑性，我们将钉棒及其连接形式进行改进，以单侧寰椎及双侧枢椎椎弓根螺钉为三个基点，把钛棒弯曲为倒V型后，顶点和2侧端点分别固定在三个基点上，以期解决无法双侧置钉而又避免枕颈融合的问题。生物力学测试也表明“三点式”固定具有可靠的三维稳定性[8]。
3.3 后路“三点式”内固定技术的优点与不足
本组病例采用后路“三点式”内固定植骨融合术具有以下优点：①对于寰椎或枢椎一侧侧块或椎弓根通道有畸形或损坏的患者，仍可进行寰枢椎稳定内固定，生物力学稳定性相当；②单侧置钉与双侧操作相比减少了对神经血管的损伤风险；③与寰枢椎双侧内固定相比与少用了一颗螺钉、一根金属钛棒和横连杆，手术时间和手术费用大大减少；④最大程度的保留了颈椎的活动度，减少了对寰枢椎关节的影响。但目前我们仅对无法行双侧寰枢椎椎弓根内固定的患者采用该方法治疗，临床病例及随访时间均较少，其适应症、禁忌症及远期疗效有待进一步研究和观察。
参考文献
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