【摘要】病历档案作为记录医疗活动全过程的原始材料，是医院管理的重要部分，也反映了医院和患者之间的重要联系。随着医保制度的改革，医院传统的院方和患者的二者关系演变为以医疗保险机构、医院、患者为主体的三方关系，病案的对外功能加强了，医院病案由为医院患者服务扩大到医保社会职能部门服务。病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据，随着人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。《中华人民共和国保险法》中明确规定，病案是涉保理赔的重要依据，具有法律效力，在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为了保险公司理赔给付法律依据。在近几年的商业医疗保险病案查阅工作中，以法律为准绳、规范管理、不断学习，增强了防范意识、服务意识和质量意识，保护了患者隐私，提高了保险病案查阅效率及质量。医院和保险公司精诚合作，建立了良好的伙伴关系，保证了双方合作的有效性和长期性。
【关键词】商业医疗保险;病案查阅;初探1依法调阅病案增强防范意识
2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》并于2014年1月1日起施行（以下简称《规定》），第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;（二）经办人本人有效身份证明;（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。随着广大人民群众的法律意识和健康意识的加强，医疗纠纷的处理己成为医疗管理的一部分重要工作。病案是涉保理赔的重要依据，是商业医疗保险履行合约过程中具有法律效应的医疗文书，所以在病案管理人员必须遵照法律和法规履行应尽的义务和责任，增强防范意识保护患者隐私;掌握现代办公手段进行病案科学管理，推动保险查阅工作顺利开展。
1.1保险公司查阅人员分析
由表1得知，十年来复印查阅人员更新数超过接近现在档案数，面对近两年人员频繁更新和查阅接待次数增加采取措施严把进入关。一是病历复印需要经办人拿（规定）要求证件到医务处换介绍信办理;二是病历查阅新增人员及时审核建档（实行年审一年内不来进行查阅取消资格，以后需要查询重新建档）;三是及时熟悉查阅流程、培训查阅方法、加入保险病历查阅微信、安排固定查阅时间、每次查阅登记签名，以防陌生人进出病案室造成病历原件丢失，保护患者隐私。
1.2确保电子病历信息安全
2017年实用数字化病历扫描系统查询详细内容，虽然是以图片格式保存但相对纸质病历也泛称电子病历（以前只能通过病案系统查阅患者基本信息）。电子病历能够给商业医疗保险赔付纠纷解决带来方便，同时在保险公司查看被保人病历时如何保证其它患者的信息安全以及被保人的隐私额外扩大宣传是棘手问题，需要采取必要措施：第一由专职人员监管通过专用账号专用电脑进行查询，第二扫描病历页面加盖水印电子章，第三现场严谨通过电脑拍照、查阅完成必须登记时间住院号并签名，第四做到日清月结年分析、发现问题随时处理。
2规范管理增强服务意识
伴随着我国医疗体制改革，医保体系迅速普及，病案室参与商业保险取证的工作与日俱增，配合保险工作是医疗机构的一项任务，符合条件的复印查阅必须受理，否则若有阻碍行为造成保险损失，保险机构可以请求医疗机构进行赔偿，例有的医院传统查询怕麻烦经常不接待，保险人员每次都是去碰运气找医务科反映多次也没解决问题，为此如何提供安全快捷、全方位人性化的规范接待提到了议事日程。2016年数字化扫描系统处于试运行阶段病历内容查询刚刚开始，管理十分混乱：人员进出病案室不过问、查阅内容无登记、签名不严格、私自拍照无制度约束。2017年下半年采取措施是管理过渡期，2018年步入查阅管理规范化轨道，医保两家建立友好合作关系，提高了病案利用率和保险商业利益。
2.1分析调阅概况
近10年期间保险来院调阅病历逐渐增加到23个公司，随着业务量的增加和电子病历的出现，自2017年14个保险公司35人由复印转为方便免费的查询形式（见表2），例高澜因排队打印麻烦转为查阅。现还有阳光、信诚、富德、国华、昆仑、同方、海康、长城、大童9家小保险公司共12人，因案例少只复印不查阅（见表一），每次复印都需要到医务处开证明办理手续。关于保险查询，病案室负责人员建档管理（各保险公司查阅部门名称不同一运营部、理赔查勘、理赔调查、业务管理室、核保核查部、人身调查岗、客户服务中心、客户服务部、調查员、理赔中心），建档后每次直接来查询，查阅病案内容做到了高效方便快捷。
2.2采取具体措施
一是制定保险公司查阅时间安排表（见表3），由表一可知因大多数查询替代复印，2018年工作量增加共查询601次、查阅有效病历数2866份，为提高效率均衡工作日每天查阅次数制定保险公司查阅时间安排表，大公司6个每周安排2次、小公司8个每周安排1次，并根据每年各个公司查阅次数份数了解查阅量的增减变化及新增公司人员情况，定期进行调整做出合理安排。二是建立保险病历查阅微信群及时沟通，关于查阅流程、查阅时间、系统升级、国家规定节假日等重要通知及时在群内下发通知，便于保险人员了解主动配合;另外小公司虽然查阅量少不一定查到但要随时全面查阅（见表一近14%的查无统计），在群内联系方便进行个别情况申请，安排在每次半小时到2个小时不等的时间插空完成，减少等待时间提高效率。三是规范操作减少无效浏览避免其它患者信息外漏，例2018年16号因新来查阅人员不熟悉操作两个住院号就浏览117次，通过及时告知基本避免再次发生（表1可知2017-2018年五千多次减少到约五百次）。四是统计保存，三甲复审标准要求保险查阅原始记录本、电子版统计资料等最少保存五年期限。
2.3争取软硬件支持
查询定期软件升级，做到通过姓名、住院号、身份证、综合模糊查询等多种形式调阅;更换电脑和交换机提高速度，学习有关知识做好维护保证正常运行。
3解决难点增强质量意识
在商业医保中，当参保人发生意外或患病需要就诊时，保险机构要在认真核实其病历档案后按等级支付医疗保险费用，掌握病人发病或致残情况，认真检查医院开的处方和收费清单，做好药品的使用、病患程度、住及各项费用支出的记录。还要核实患者是否存在既往病史，带病投保等问题，然后根据审核情况进行评定，是否要赔、赔多少。被保人要如实提供给保险公司相关的病史资料。病历档案是疾病发生和就医诊治过程的全部记录，是科学研究和医疗病史的依据，病历档案可以为医疗纠纷向法院提供有力的证据，或作为仲裁机构解决医疗纠纷的权威性文件。保证病历档案的完整性及时性和真实性就显得尤为重要。
3.1历史病历查询难保完整性
由图1可知2108年保险病历查阅不同年限利用率，10年以上的病历占5%。平时病历回收录入错误和扫描录入错误及病历上架装箱放错位置难发现很容易造成病历假丢失，病案室应细化各环节流程登记本记录减少有关情况发生。
3.2病历回收难保及时性
如果在投保时，保险公司及时掌握投保人的病史，即使不给投保人体检，通过电子病历查阅也能知道其身体状况，那么就不会出现投保人不如实告知的情况。另外象新华保险扶贫项目出院直接报销也需要及时查阅病历。通过奖惩措施目前3天回收率达到98%。
3.3投保证明难保真实性
保险人员大都是集临床财务保险等知识于一身的复合型性人才，大的保险公司每年几千甚至上万份医疗险投保，人工重点审核约5%那些可疑或高度可疑的医保病历，大量的信息归集整理分类工作交由计算机完成。由于商业医疗保险在支付保费时，是根据投保人出具的有效费用证明按照一定的比例支付，此证明虽然重要但真实性不能保证，需要对投保人病史相关信息进行查询，因此电子病历查询不但高效也给保险公司减低了费用提高了效益。