浙江省促进农村医疗服务体系建设对策研究
截至2005年7月底，浙江省已有81个县（市、区）实施了新型农村合作医疗，参保农民达到2300万人，占全省农业人口的66％。全省81个县（市、区）均建立了新型农村合作医疗经办机构，初步形成了新型农村合作医疗制度的管理体制和运行机制，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解。全省还建立了医疗救助体系，对特殊困难人群进行医疗补助。
一、当前做好浙江省农村医疗卫生工作的总体思路
总体思路：深入实施“八八战略”，全面建设“平安浙江”，在全国率先建立新型农村医疗卫生服务体系，形成以县级医疗卫生机构为龙头，以乡镇卫生院为主体，以村卫生室为基础，以各级政府为主的多层次和多元投入为支撑的农村公共卫生和基本医疗服务网络，以及以新型农村合作医疗为主要形式的保障制度，以实现预防为主、满足基本医疗和初级卫生保健要求为目标，加快打造农民健康工程。
农村医疗卫生工作具有较强的外部经济性，需要更多的政府支持。当前要增加投入总量，改善投入结构，着力创新体制机制。
（一）以公共财政理念为指导建立科学的投入机制
既要深化市场化改革，也要避免过度市场化，准确区分“纯公共产品”和“准公共产品”的界限，确立以各级政府买单为支撑的多层次、多元投入机制。强化省级财政转移支付力度，调整基层政府的财政支出结构，还要通过发达地区对欠发达地区的生态补偿等机制，普遍强化农村医疗卫生的资金支持。另外还要切实提高乡镇分管领导的专业知识和管理水平。
（二）以激励内在活力为要求建立科学的资金使用机制
本着办事不养人的原则，以政府购买服务的方式，建立科学合理的公共卫生的财政资金使用机制。通过代建制、融资租赁制等方式，提供基本医疗服务的基础性设施和重大专用设备；采取与工作量挂钩等方式，补偿基本医疗服务的政策性亏损。强化资金使用的监督机制和建设项目的后评估机制。积极探索在政府资助的框架下，引入市场竞争机制，激励医疗机构和卫技人员的积极性。
（三）以公共卫生和基本医疗服务为主体建立科学的服务网络
建立精干高效的农村卫生管理体制，优化服务网络，形成上下畅通、左右互动、前后衔接、整体功能较强、公共卫生和基本医疗服务有机结合、扎根于千家万户之中的医疗卫生服务体系。创新和完善农村医疗卫生服务机构的运行机制，在加强监管前提下，促进农村地区基本医疗服务的公平有序竞争。强化制度建设，制定科学的服务标准，提高工作效率和服务水平。大力开展爱国卫生运动，普及疾病预防和卫生保健知识，提高农民的自我保健意识，发挥中医药在农村医疗卫生服务中的优势与作用，依法加强农村医药卫生监管。
二、率先构建新型农村医疗卫生服务体系
（一）制定规划，加快完善农村三级医疗卫生服务网络
1．统一规划，优化农村医疗卫生资源配置
省和各地应在区域卫生规划基础上，根据农村医疗卫生资源需求和农村卫生事业发展需要，制定新型农村医疗卫生服务体系建设规划，明确农村各类型医疗卫生机构的数量，确定其规模、职能和布局，以及重要改造建设项目和投资规模。规划必须充分体现农村医疗卫生服务需求，支持公立医疗机构加快发展，鼓励民办医疗机构参与农村医疗卫生服务。政府举办的县级医疗卫生机构是农村公共卫生和医疗服务的业务指导中心，负责辖区内疾病预防控制、妇幼保健、医疗救治、卫生监督以及基层公共卫生人员的业务培训和指导等工作。乡镇卫生院以提供公共卫生服务为主要职能，提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等“六位一体”的医疗卫生服务。村卫生室在乡镇卫生院指导下，主要承担由乡镇卫生院交给的公共卫生信息报告、健康档案建立、常见病初级诊治和转诊等农村公共卫生项目相关工作。
强化联村医生责任制和乡村医生认证制度。推行责任医生制度是解决农民初级卫生保健问题、建立农村公共卫生预警监控机制、加强乡镇卫生院与农民联系、树立行业新风的有效途径。按照1000—1500名农民配备1名责任医生服务的标准，兼顾地理因素，明确责任医生的配置、服务范围划分以及工作职责。责任医生实行“公示制”，进行岗前业务培训和考核，具有上岗资格，并依法注册。到2010年，乡村医生都应该具备执业助理医师及以上执业资格。
2．发挥志愿者队伍的作用
农村三级医疗服务网络，要发挥城乡志愿者的作用。组织和鼓励具有医疗卫生专业知识的志愿者队伍到农村去，提供医疗卫生的义务服务。大力提倡医疗卫生机构和医学院校人员加入志愿者队伍，为农民提供医疗卫生服务。对于志愿者队伍，要有稳定的机构和定期的活动安排。
（二）推进改革，重点抓好乡镇卫生院建设
一个乡镇设立一所公立卫生院，以公共卫生服务为主，向当地居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六位一体”的服务。强化政府资助力度，提高乡镇卫生院医疗服务水平。创新体制机制，增强乡镇卫生院的活力。一是推行卫技人员激励合同；二是推行固定资产融资租赁；三是推行公共卫生项目管理。
（三）完善机制，实行多种药品供给方式
根据我省各地实践，应该采取各具特点的农村药品采购供给方式，如委托医药公司集中采购、统一招投标采购、医药电子商务等，积极探索、不断完善采购制度，加强政府监管。同时借助各种采购方式和渠道间的竞争，切实降低农村药品采购价格。
三、积极完善新型农村合作医疗制度
（一）增强政府支持力度，扩大欠发达地区基金规模
省级财政要逐步加大对欠发达地区新型合作医疗的支持力度，适时调整原有按10元、5元、3元为标准的补助方式。建议以2003年人均GDP为标准，并结合当地人均可用财力等财政状况，制定省财政补助标准。另外，地方财政也应视当地财力，适当增加对合作医疗基金的投入。
（二）因地因时确定缴费水平，完善补偿机制
坚持农民自愿原则，有条件的地方要为不同收入的农民提供多套缴费方案。在保持新型农村合作医疗筹资办法稳定的前提下，根据我省经济发展和农民收入增长状况，可以每隔若干年适当增加个人缴费额。另外，经济发展水平特别低的地方，可以考虑进一步适当降低个人缴费额。然而，不宜实行零缴费，目的是要通过缴费来增强农民的参保意识，以较好体现合作医疗的互助共济性质。
在保证合作医疗基金略有结余的前提下，提高补偿封顶线和补偿比率，降低补偿起付点，以扩大新型农村合作医疗的受益面和受益程度。对农民大病救治自负部分费用超过一定数额的要通过医疗救助制度进行二次补偿。对于门诊大额特殊医疗费用，也应给予适当报销。进一步推广一些县市实施合作医疗制度的好做法、好经验，加强对合作医疗制度的筹资办法、运行机制等的深入研究。
（三）加强制度衔接，提高运行效率
新型农村合作医疗制度与新型农村医疗卫生服务体系是紧密联系的有机整体。新型农村合作医疗制度采取大病统筹为主的方式，一定程度地提高了农民看病的支付能力，新型农村医疗卫生服务体系主要是解决提高农村医疗服务水平问题，当前必须增强两者的有机结合。新型农村医疗卫生服务体系要提供更优质、更低廉、更便捷的农村医疗卫生服务，提高合作医疗资金的使用效益；对未享受合作医疗补偿的农民，可以提供优惠的基本医疗卫生服务，如免费体检等，有助于解决新型农村合作医疗制度受益面较低的问题。新型农村合作医疗要借助新型农村医疗卫生服务体系的平台，通过信息化手段，实现更快捷、更规范的运行。积极探索农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度的衔接，鼓励经济发达地区的农民参加商业医疗保险。
四、着力打造四项主要工程
（一）做好乡镇卫生院标准化改造建设工程
加强中心卫生院200强改造建设。形成农村区域内医疗卫生技术水平较高、有一定辐射能力的医疗卫生服务中心，减少农民到城市医院就诊住院带来的交通住宿等经济负担，降低农民医药费用开支，减轻合作医疗基金的压力。以200强的示范效应，带动其他乡镇卫生院的标准化改造和建设。
（二）实施农村医疗卫生信息工程
农村医疗卫生信息工程建设，以县为单位，建立统一的医疗卫生广域网，下通村卫生室，上达省卫生主管部门。通过这一网络整合合作医疗、公共卫生和基本医疗服务的信息资源，强化管理，提升总体服务水平。具体功能有医政医药管理、网上监管、药品招投标和医药电子商务、公共卫生和基本医疗服务管理、网上审核报销、远程会诊和教育，以及实现当地门诊、当地看病和当地报销一条龙服务等，有效地服务于包括新型农村合作医疗制度改革的农村医疗保障体系。
（三）推进乡镇卫技人才培训提高工程
必须着力推进农村卫技人才的继续教育和业务培训工作，根据医疗卫生人力资源供需最优化原则，制定区域内农村医疗卫生资源的配置标准，编制好农村卫技人才培训提高规划。
建立健全激励监督机制。通过上岗和限岗、提高工资福利待遇、职称、职务等激励手段，提高卫技人员学习技术的积极性。
（四）开展城乡医疗卫生机构帮扶工程
开展城乡医疗卫生机构帮扶工程，使县级及以上的医疗卫生机构与乡镇卫生院建立“结对帮扶”关系，加大卫生支农和扶贫力度，以城市医疗卫生资源反哺农村。
（课题主持人：金兴盛，成员：李岩益、卓勇良、杨耀光、章明春、黄建华、孙裕增、黄良浩、杜平）