［摘 要］本文从制度经济学角度分析了我国农村医疗体系的脆弱性和存在的制度约束,有针对性地提出了相关政策建议。
［关键词］医疗保障；脆弱性；制度约束
［中图分类号］N99 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2009）01-0052-02
1 中国农村医疗保障体系的脆弱性分析
1.1 需求方面
1.1.1 需求的不稳定性
医疗保健需求是一种派生需求,医疗机构作为患者的“代理人”和“参谋”,对服务的种类、数量、方式等应该作出选择,由于医患之间存在着“信息不对称”的市场缺陷,医生从自身利益出发的诱导需求,存在着医患双方“激励不相容”的可能性,导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象,政府必须干预。首先,农村居民基本健康卫生具有很大的外部性,基本医疗保障尤其是公共卫生具有公共产品性质,医疗市场的信息不对称导致严重的市场失灵。其次,农村医疗卫生服务需求具有不确定性。人们对医疗卫生服务的需求往往产生于疾病。由于人的生、老、病、死具有突发性、偶然性和随意性,很难预测消费者具体的患病时间、疾病类型、严重程度和需要卫生服务的类型与数量,因而消费者对卫生服务的需求是不确定的。
1.1.2 医疗服务需求具有被动性
由于消费者信息缺乏,不具备医疗卫生专业知识,因而在卫生服务选择上,消费者要想了解相关患病信息只有向医生咨询,而医生恰恰是出售这种商品的人,作为患者代理人,他们为病人选择服务处于主动地位。在医疗服务消费过程中患者往往只是被动地接受医生为他们所选择和提供的服务。此外,消费者到医疗机构就诊,往往带有求助心理,对医生形成一种依赖,希望通过医生所提供的服务来维护和增进健康。消费者很难像消费其他商品那样,对卫生服务需求的数量和种类事先做出正确判断,因而带有盲目性、被动性、求助性。
1.1.3 价格缺乏弹性
根据一项对中国城市居民医疗卫生服务需求的研究,低收入人群的医疗服务需求价格弹性大于高收入人群,也就是说低收入人群对医疗卫生服务的需求更容易受到支付价格的影响，农民的看病、买药决策取决于收入水平。由于医疗服务基本不存在替代品,收入较低的农村居民在寻求医疗服务时所需支付的成本并不明显低于城镇居民。根据决定价格弹性的因素,我们可以发现：卫生服务是必需品,人们对医疗的需求弹性很小,医疗服务是缺乏需求价格弹性的商品,对缺乏需求价格弹性的商品,在“经济人”假设下,医疗服务的供给者(医院和医生)会倾向于抬高价格,以获得更高的利润。
1.2 供给方面
1.2.1 供给价格增长速度加快
80%左右的农村居民就医看病完全由个人出资,而医疗卫生体制的市场化改革,导致医疗卫生服务价格不断上升,远远超过农民平均收入的增长幅度,医疗卫生支出成为农村居民日益沉重的经济负担,为数众多的贫困农民陷入了无钱看病、吃药的困境。
1.2.2 供给市场透明度不高
一是在信息不对称的情况下,医生很可能利用作为患者代理人的身份,违背患者的利益,诱导患者进行不必要或过度的医疗消费。二是患者的康复程度也是不确定的,在给定的医疗服务体制下,医生会为追求医院和自身经济收益而提供不必要的医疗服务。三是农村卫生服务供给也存在着垄断性。医疗卫生服务具有严格的准入原则和较高的壁垒，因而,医疗卫生市场是不完全竞争的供方垄断市场。在中国农村,罗默法则即“只要床位被创造出来,就一定会有人来利用它”体现得非常明显。农村医疗卫生保障的公共财政支出垄断性则更为突出,县、乡、村三级卫生网络覆盖并垄断了农村医疗卫生市场,三级卫生网络利用其垄断势力来使其利润最大化。
1.3 制度保障方面
1.3.1 医疗改革政策对医药市场的消极影响
在从计划经济向市场经济转轨的过程中,政府对医疗卫生服务体制进行了一系列市场化和商业化改革,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存。药品生产与流通走向全面市场化。改革的结果是医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下,不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争,医疗卫生机构的服务目标从以追求公益目标为主转变为全面追求经济目标,不仅非公有制的医疗机构如此,公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此,导致诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题,不仅影响到国民的健康,而且多数居民在医疗问题上形成消极预期,已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。
1.3.2 政府医疗政策制定的偏差
经济体制改革对传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制产生了严重冲击,而政府在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路,而是被动地修修补补、维持局面。即使农村医疗卫生体制改革逐步提上议事日程,但在改革的目标设定上存在明显偏差,而且更多的是服从于其他体制改革的需要,将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策,忽视了其服务公众基本健康权利的重要性。
1.3.3 政府部门的管制局限性
政府决策往往在很大程度上是各种政治力量博弈的结果。在进行宏观管理和市场管制过程中,政府部门为了自身利益而忽视公众利益的倾向,甚至为了保护当地GDP和财政收入,与药品生产企业合谋,制定“虚高价格”。
1.3.4 服务与需求脱节
政府通常运用市场准入、财政补贴及价格管制的方式管理农村医疗服务市场,但政府的管制不仅未能降低医疗卫生价格,反而使医疗价格居高不下。原因在于卫生职能部门和医疗服务机构以垄断形式运作,公共医疗服务机构往往会漠视病人的要求和需要,只能提供低质量与低效率的服务。如政府为克服医疗服务提供者的短期行为和恶性竞争造成的卫生资源浪费,实施区域卫生规划,但实施过程中表现为卫生服务的供给和实际需求相脱节,出现卫生资源配置的低效、混乱、短期行为以及结构性失衡，并且在没有竞争的环境中,缺少提高效率和改进服务质量的激励与压力。
2 我国农村医疗保障体系建设的政策建议
2.1 扩大政府对农村医疗卫生保障的干预范围
要根据公共财政支出原理,重新界定农村医疗卫生服务的提供范围和提供方式。对农村卫生产品进行分类,根据重要性和优先级筛选出国家最低保障公共卫生服务项目,根据国家最低保障、地区保障和基本医疗等不同服务内容的划分采取不同的筹资方式。在具体实施时,按权利和义务对等、财权与事权相一致的原则,明确各级政府、集体和个人各自的责任,合理分担卫生服务成本。
2.2 加大对农村公共卫生的投入力度
加大对农村公共医疗卫生财政支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中,公共卫生支出有所增长,用3年左右的时间达到世界银行要求的最低标准,再用5～10年的时间达到中等水平。同时在今后的财政预算中,政府用好税收等各项财政收入的增长部分,建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制。同时要改变卫生投入的结构失衡问题,政府卫生投入向基层医疗机构转变,由补贴医疗机构逐渐向补贴患者转变,由补贴城市向补贴农村转移,提高农村卫生资金的运行效率。
2.3 协调政府间的财权与事权,明确农村医疗卫生服务的投入主体
现阶段中央和省级高端财政应重点支持农村公共卫生防疫体系建设和农村大病合作医疗体系建设,在农村新型合作医疗建设中,中央政府稳定的财政支出是新制度成功推广的关键。基层政府要结合本地实际,负责管理和协调好本地区的农村卫生服务,承担本地区疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责,保证农民享有最基本的初级医疗卫生保障,并尽可能使更多的农民受益。
2.4 完善政府职能,制定与农村医疗卫生保障制度相配套的改革措施
首先,要完善政府职能。制定有利于农村和农民的公共卫生政策,完善转移支付制度、实行公共卫生项目化管理、建立合理的卫生服务收费政策、制定有效政策,克服农村医疗卫生保障中的“逆向选择”和“道德危害”。其次,在农村施行与医疗卫生保障制度相配套的政策措施。规范农村药品流通体制和医疗机构管理体制,加大药品市场的监管力度,完善和改革农村宏观经济制度。
参考文献：
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［收稿日期］2008-11-12
［作者简介］贾云赟(1982—)，女，河南长葛人，南阳师范学院经济与管理学院教师，研究方向：金融保险证券类。