28例合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者手术的麻醉处理阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

　　【中图分类号】R562.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)12－0477－01 　　【摘要】探讨合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS) 患者行各种外科手术最安全有效的麻醉方法,回顾性分析28 例合并OSAS 行各种外科手术病人围术期的临床资料。结果,23 例术后病人意识清醒,拔出气管导管未出现呼吸道梗阻。3 例术后送ICU 进一步呼吸支持,2 例拔管后重新插管送ICU ,全部病人康复出院。提示全凭静脉麻醉是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病人最安全有效的麻醉方法,但需充分估计插管的困难程度和严格掌握拔管适应症。
　　【关键词】OSAS;麻醉;气管插管
　　 OSAS是耳鼻喉科常见疾病,患者长期慢性缺氧和反复发作致低氧血症和高碳酸血症,易并发心脑血管疾病,并有潜在的致死危险1。此类病人手术麻醉风险性较大。近年因OSAS 行悬雍垂腭咽成形术及合并OSAS 行各种外科手术的患者日益增多,选择恰当的麻醉方法和良好的围术期管理是保证手术成功的关键。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料合并OSAS 的患者28 例,ASA Ⅱ～ Ⅲ级,其中择期行耳鼻喉手术8 例,骨科手术6 例,普外科手术5例;口腔颌面外科手术3例,肿瘤科手术6例。男20例,女8 例,年龄45～68 岁,体重78～112kg ,手术时间76～240min。合并高血压者20 例(71 %) ,合并心电图异常者7例(25%) ,合并小下颌畸形3 例(10 %) ,合并舌根肥厚者13例(46 %) 。体重指数BMI (28.51 ±2.9) kg/ m2 ,BMI 50 ;伴严重的心肺和脑并发症;有严重缺氧临床表现及高度肥胖、颈短粗及舌根厚并后坠者2。对于轻、中度OSAS 病人可考虑在手术室拔管,但必须严格掌握拔管指征。拔出气管导管后观察20min 左右患者生命体征平稳后送病房。
　　2 结果
　　全麻诱导后所有病人均出现不同程度上呼吸道梗阻,立即放置口咽通气道后好转;声门暴露特别困难18 例,16例经口多次气管插管成功,2 例在纤维支气管镜引导下气管插管成功。22 例术前合并轻、中度OSAS 病人,术后病人意识清醒,拔出气管导管,未出现呼吸道梗阻。3例术前合并重度OSAS 病人术后送ICU ,2 例术前合并重度OSAS 病人术毕自主呼吸恢复, SpO2 满意,意识完全清醒,拔出气管导管,但在手术室观察期间SpO2 下降,吸氧不能缓解,同时血压升高,心率增快,重新气管插管送ICU;1 例术前合并重度OSAS 行鼻息肉摘除术病人在手术室拔出气管导管,观察20min 左右生命体征平稳送回病房后,病人烦躁不安,麻醉医生发现病人紫绀,立即气管插管,在ICU 呼吸支持3d 左右,病人完全清醒状态下拔出气管导管。
　　3 讨论
　　 OSAS 患者特殊解剖及病理上的变化,使患者围术期风险增高。本组虽无死亡病例发生,但也有数次险情,在麻醉处理上有以下体会。
　　3.1 困难气道的评估及准备术前应了解气管插管的难易程度,如张口度、颈后仰度、甲颌间距等,估计气管插管难度大者,提前准备纤维支气管镜。本组15 例声门暴露特别困难者, 12 例经口多次气管插管成功, 2 例在纤维支气管镜引导下气管插管成功。说明OSAS 患者比一般肥胖病人气管插管困难率高3 。
　　3.2 术前用药本组病例术前用药只选用抗胆碱药盐酸戊乙奎醚。OSAS 病人睡眠质量差,反复憋气造成低氧血症及脑部缺氧,对镇痛镇静类药物敏感,常规剂量就可能抑制呼吸,使呼吸暂停缺氧甚至危及生命,术前不适用镇静剂及镇痛剂。
　　3.3 术中管理及药物长期通气不足使OSAS 病人易发生高血压、心肌缺血.心肌劳损,从而使病人循环代偿功能降低,因此麻醉中应维持血流动力学状态稳定。本组通过加深麻醉和联合应用血管活性药物(硝酸甘油、乌拉地尔、艾司洛尔等) 控制血压和心率,效果理想。OSAS 患者对麻醉的可控性要求很高,既要保证良好的通气和利于术者的手术操作,又要求术后迅速平稳地苏醒以防误吸等并发症的发生。本组病人全麻用药以“快通道”麻醉为特点,采用微量泵持续泵入异丙酚和瑞芬太尼，异氟烷吸入,既可降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷,又可维持血流动力学的稳定,控制麻醉的深浅。维库溴铵是中等时效的非去极化肌松药,起效快,无组胺释放及解迷走神经作用,适用于心肌缺血及心脏病患者,这组药物无疑是此类手术的最佳用药。
　　3.4 苏醒期呼吸管理 OSAS 病人解剖异常 ,既可造成气管插管困难亦可导致拔管后气道梗阻和呼吸困难。为避免发生拔管后呼吸不畅,应严格掌握气管导管的拔管指征,拔管前可预防性静脉注射地塞米松10mg ,拔管后继续监测,并准备好气管插管器具。合并重症OSAS治疗后待病情好转再做其它手术,手术后送ICU逐步脱机拔管。
　　参考文献
　　［1］胡雨田耳鼻咽喉科全书•咽科学［M］第2 版上海:上海科技出版社,2000.323 - 323.
　　［2］孙峰,王刚,张宏阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的麻醉与术后镇痛［J］中华麻醉学杂志,2000 ,20 :398.
　　［3］刘俊杰,赵俊现代麻醉学［M］第2 版北京:人民卫生出版社,1997.931.
　　
　　作者单位：756000 宁夏固原市人民医院麻醉科
　　