【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0463-01 颅脑损伤昏迷患者胃肠内营养（EnteralNutrition,EN）的优越性日渐显著，由于伤后昏迷患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率和病残率[1]。胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式。临床应用最多的是胃管鼻饲，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持，[2]而此类患者病情均很严重，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视。现将鼻饲并发症的预防及护理介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院从2003年1月～2010年12月重型颅脑损伤患者262例，男180例，女82例，年龄8～74岁，GCS计分3-7分。96例行开颅术，166例保守治疗，其中43例死亡。伤后或术后72h内无消化道损伤的条件下行鼻饲饮食，管饲时间为16～98天。
1.2 方法：①分次投给:用50ml注射器缓慢注入胃内，每次200ml，两至三小时一次。②间歇重力滴注:又称循环法，用输液管与鼻饲管相连，24小时均匀滴入。鼻饲饮食的种类采用聚合物膳食，混合奶，市售胃肠内营养制品，要素饮食，原则是高热量、高蛋白、低脂、易消化、易吸收，根据患者代谢和营养状况，胃肠道功能及对水摄入的限制来选择，早期胃肠内营养（EN）溶液量控制在1000ml，以后逐渐递增至正常所需量。
2 结果
本组病例262例，均使用鼻饲管，其中222例腹泻，43例呃逆呕吐，84例高糖血症，6例低糖血症，维生素缺乏36例，38例低钠血症，12例高钠血症，5例缺铁性贫血，12例误吸，15例脱管，24例堵管，5例食物反流。
3 并发症的预防及护理
3.1 胃肠道症状：①腹泻：发生率高达62%[3]。由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调可致腹泻，EN溶液配制过程中的污染或注入不洁饮食亦可以导致腹泻。护理措施上要积极寻找病因，配制营养液过程时应该严格无菌操作或购买合格的营养液，遵医嘱口服氟康唑或口服庆大霉素，使用接近正常体液渗克分子浓度（300mmol/L）的溶液可减少腹泻，严重腹泻无法控制时可暂停喂食。要做好会阴部及肛门部的护理，保持皮肤清洁干燥。②便秘：多见于颅脑损伤患者需要长期鼻饲管或原有便秘的病人，由于水分、纤维摄入不足和长期卧床有关，如有便秘者若病情允许，可在配方中加入纤维成分，或以开塞露纳肛或不定期按摩下腹部促进肠蠕动。③呃逆呕吐：颅脑损伤昏迷患者早期胃肠功能未完全恢复，肠管处于麻醉状态，过度过快注入营养液易导致呃逆：所以鼻饲需要减慢输注速度，液量由少到多的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量1500～2000ml，最好采用输液器24小时均匀输入法，溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。④胃潴留：在每次输注溶液前先抽吸，若残留量＞100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，促进胃排空。
3.2 代谢并发症：颅脑损伤昏迷患者由于大剂量使用脱水剂容易导致水、电解质及酸碱平衡失调，为防止各种代谢紊乱，护士应准确记录24小时出入量，可给医生调整治疗提供重要依据。①血糖紊乱：A.高糖血症：对葡萄糖不耐性可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度。同时加强监测。正确掌握血糖、尿糖测量方法；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500ml液体中不超过12U，滴速＜60滴/分，饮食的质与量稳定后每周测1次。B.低糖血症：应缓慢停用要素饮食，或同时补充其他形式糖。②高钾或低钾血症：经常监测血清电解质变化及尿素氮水平，应逐渐调整膳食的种类及浓度。③低钠血症：遵医嘱输入10%的氯化钠，从鼻饲管里注入含钠的食物以补充盐分，不含无机盐的应每日加入无机盐混合物8g。
3.3 机械性并发症：颅脑损伤昏迷患者吞咽反射都消失或减少容易导致误吸或增加肺部感染或窒息，所以患者体位的护理极为重要。①误吸：抬高床头30°，病情允许时可半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30分钟，密切监测胃潴留量，当＞150ml时，应暂停输入2小时。胃管出口作标记，吸痰时动作轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步反流。②脱管、堵管：应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管固定于前额。每次输注完毕后冲洗鼻饲管，调整鼻饲管插入的长度，避免堵塞。
3.4 维生素缺乏：颅脑损伤昏迷患者由于昏迷时间长，长时间不能进补维生素导致维生素缺乏而出现口角炎甚至溃烂，间接导致感染，因此应用要素饮食应注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充，防止维生素缺乏症状发生。如出现缺铁性贫血，应补充铁。当要素膳中不含维生素K，应增加以避免低凝血酶原血症。
早期积极合理的营养支持不仅能够增加颅脑损伤昏迷患者的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。所以颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理尤为重要。
参考文献
[1] Young B, Ott L, Norton J，et al.Metabolic and nutritional seque lae in the nonsteroid treated head injury patient. Neurosurgery,1985；17:784
[2] 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993.20
[3] 诸葛海鸿.88例重危外科患者行肠道营养支持护理.中华护理杂志，1991，26（2）：56