摘要：目的：总结98例毒蛇咬伤在院前的急救护理经验。方法：及时对局部伤口切开引流及应用相应的抗蛇毒血清等全身治疗，密切观察病情变化预防并发症并采取积极的护理措施。结果：治愈97例，死亡1例。抢救成功率98.98%。结论：恰当的伤口处理，及时注射蛇毒血清和呼吸循环支持的急救及护理，是提高蛇伤救治成功率的关键。
关键词：蛇咬伤;急救;护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0529-02
毒蛇咬伤是一种特殊急性创伤，多发生在夏秋季节，被咬伤后可引起多脏器功能衰竭，如不及时救治，蛇毒在体内迅速扩散，产生中毒症状危及生命，但只要能及时采取有效措施是可以改变其预后。我市地处粤西地区，被蛇咬伤前来就诊的患者最多，故如何及时有效的救治蛇咬伤的患者成为我们急诊医护人员的重要任务。现将我科2009年1月-2011年12月98例蛇咬伤的救治情况报告如下：
1 临床资料
本组98例，其中男63例，女35例，年龄13-78（53.1±14.6）岁。本组咬伤部位以下肢居多，按照文献[1]进行诊断和分型，分为血循毒，神经毒和混合毒三类。血循毒表现以局部症状为主，表现为伤口渗液、渗血、剧烈疼痛、患肢肿胀，毒素吸收后，则出现血尿，血红蛋白尿、少尿、尿闭、呕血、便血等全身出血症状；神经毒伤后出现软弱疲乏、视力模糊、四肢麻木、感觉迟钝、胸闷、气促、嗜睡、昏迷等，而伤口疼痛不明显，肿胀较轻；混合毒主要表现为伤口疼痛患肢肿胀、视力模糊、头晕、眼花，胸闷，呼吸困难等。本组血循毒45例，神经毒21例，混合毒32例。就诊时间最早的10分钟，最迟的72小时。98例患者，除1例在送院途中因呼吸衰竭死亡，其余经局部伤口的处理及全身的对症支持治疗均痊愈出院。
2 急救措施
2.1 现场的处理：蛇咬伤后应在短时间内采取紧急措施。原则是阻止或减慢蛇毒的吸收和扩散，尽早排除毒液，达到减轻中毒的目的。①早期结扎：被蛇咬伤后，立即在受伤的上部5-10cm用柔软的绳子或布带，就近拾稻草或植物茎进行结扎，动作要迅速，在咬伤2-5min内完成，松紧度以阻止静脉血回流为止，每15-20min放松2-3min，防止肢体缺血坏死。②冲洗伤口：结扎后立即用井水、河水或冷开水加盐、肥皂水冲洗伤口，有条件的用双氧水、1：1000高锰酸钾溶液冲洗几次，以去除伤口周围的蛇毒，把一些毒素进行氧化，减轻中毒症状，还防止感染。
2.2 局部伤口处理：伤口一般十字形切开扩创1-1．5c m长，深达真皮下，使淋巴液外流，可用生理盐水边冲洗边从咬伤患肢的近心端向伤口方向挤压排毒，将伤肢置于低位，观察伤口有无断留的毒牙，同时用 0.25-0．5％普鲁卡因加地塞米松5mg，在受伤肢体肿胀和麻木部位近心端做环状封闭(此时可放开止血带),封闭溶液的剂量可根据患肢的大小而酌定。也可用胰蛋白酶作环形封闭，胰蛋白酶为蛋白水解酶，它能作用于蛇毒中的蛋白质，使蛇毒分解而失去毒性作用，故能直接破坏各种蛇毒。用法为结晶胰蛋白酶2000-4000单位加0.5%普鲁卡因4-20ml，溶解后在伤口上方及周围进行浸润注射后在肿胀上方作环形封闭，一般只用一次，但可根据病情重复使用。
2.3 全身治疗：①抗蛇毒血清的应用：及时尽早应用抗蛇毒血清，按用药说明书作过敏试验,取0．1 ml抗蛇毒血清，用生理盐水稀释至2ml，在前臂内注射0.1ml，皮试20min后皮丘在1cm以内，周围无红晕及蜘蛛足者为阴性。然后将抗蛇毒血清加入5～1 0 ％葡萄糖或生理盐水中静脉滴注.为防止过敏反应，在注射抗蛇毒血清前,常规肌肉注射非那根25mg, 并加入地塞米松10~20mg静脉滴注，可避免或减轻过敏反应的发生。②破伤风抗毒素：注射破伤风抗毒素，防止破伤风的发生；③抗生素的应用：防止继发感染；④中草药治疗：服用季德胜蛇药片，首次剂量为20片，然后每6小时10片；⑤支持疗法：有利于增加机体抵抗力。
3 护理
3.1 快速评估病情，根据蛇伤分型原则及临床表现采取相应护理措施：分诊护士根据蛇伤种类及蛇伤病人全身中毒症状轻重和发展缓急的辩证关系决定采取对应的措施，对排毒量大、毒性猛烈的毒蛇咬伤者及重型者立即对伤口进行处理同时给予床边心电监护，早期给氧，及时吸痰，保持呼吸道通畅，对呼吸麻痹者，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。并建立静脉通道，按医嘱给予相应的单价或多价抗蛇毒血清静滴。尽早应用抗组胺药物。
3.2 密切观察病情变化，监测各项生化指标，防止并发症[3]：由于蛇毒类型及吸收量不同，患者表现的中毒症状及程度也往往不同。对血循毒的患者要注意观察全身皮肤和粘膜有无出血点，神经毒素的毒性主要影响躯体性运动神经的传导功能，出现全身肌肉松弛性麻痹的症状，神经毒的患者容易因肌肉麻痹引起呼吸衰竭。混合毒的患者主要死亡原因是呼吸麻痹、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭。护理人员要严密观察病情变化,注意观察神志、瞳孔及 T、P、R、BP 的变化。及时留取尿标本和血标本，并跟踪结果，定期复查。记录24小时尿量，发现少尿或无尿时，警惕急性肾功能衰竭。掌握病情变化，并作好记录,应做到心中有数,发现异常情况及时报告医生,及时处理，预防并发症的发生。
3.3 心理护理：被毒蛇咬伤的患者几乎都会表现出紧张、恐惧、焦虑的心理状态[4]。如患者的紧张心理得不到及时的调整和控制，就会使生理机能产生急剧变化，给治疗带来一定的难度。在救治过程中，不但要重视“急的疾病”，还应重视“急的心情”。患者就诊时，我们应该做好以下安慰工作：①热情接待患者，向其介绍本病的特点及预后，减少不必要的忧虑。②利用暗示疗法，教会患者分散注意力，使精神放松，以提高患者的痛阈。③在急救过程中护理人员要镇定、动作敏捷，使用安慰性语言，以增强患者的信任感及安全感，并向家属讲明病情及治疗方案、注意事项等，使家属协助护理人员共同减轻患者的心理压力。稳定患者的情绪，使其积极配合治疗和护理，以达到促进健康的目的。 3.4 伤肢的护理：患者卧床休息，患肢制动，伤口切开保持引流通畅。为了减轻伤肢水肿, 采用33%硫酸镁溶液湿敷肿胀部分肢体。感染伤口每天换药，及时清除坏死组织，并注意观察伤肢疼痛性质、皮肤颜色、肿胀范围。如伤肢疼痛剧烈、皮肤变黑、水肿加重应立即对症处理。
3.5 用药过程的护理：迅速清除毒素，减少毒素吸收是抢救的关键[6]。及时正确使用解救药，密切观察药物反应，抗蛇毒血清多数是马血清制品，一方面它向病员提供特异抗体，中和体内的相应的蛇毒，起到治疗蛇伤的作用。另一方面，它又是具有抗原性的异种蛋白，能刺激人体产生抗马血清蛋白的抗体，当再次接受马血清制品时，有可能发生变态反应或过敏反应。因此，病员应卧床注射。若注射时出现饥饿感、腹痛、皮疹，应立即停止注射，改为脱敏注射。注射前备好抗休克、抗过敏及升压药物，以备抢救时用。注射速度应缓慢，开始时每分钟不超过1ml,以后也不能超过4ml。注射后1h内严密观察，因血清过敏多在此时发生。
3.6 健康教育:本组除6位是捕蛇专业，其余都是农民和市民，都缺乏毒蛇的防治知识。因此, 应加强对农民及市民的健康教育, 主要包括以下内容。①注意劳动保护, 避免蛇咬伤, 外出劳动要穿鞋及长袖衣裤, 尤其在多雨的秋季要穿雨靴、戴手套劳动; 到郊外或去林区、野外工作的人员, 也应穿上长袖衣裤外出。当遇到毒蛇时不要驱赶、奔跑, 因蛇遇到人时因感到威胁、受惊而咬人。②被蛇咬伤后应保持安静, 伤肢制动, 切勿惊慌、奔跑, 以减慢毒素的吸收。立即用随身所带的绳、带手或从衣服撕下较宽的布条带, 亦可就近拾取植物藤或茎结扎伤肢。经现场处理后尽快到医院接受治疗, 以免延误抢救。
4 小结
蛇咬伤是突发的急性中毒事件之一，由于蛇毒在体内吸收迅速，病情变化快，早期有效的局部处理直接影响毒蛇咬伤患者的预后。故抢救必须迅速、及时、准确，采取有力的综合治疗及护理措施。呼吸衰竭是其中毒死亡主要原因，一旦呼吸衰竭将迅速出现循环衰竭。本组病例中，除1例因呼吸衰竭死亡外，余97例经积极救治及护理获得痊愈。经过对98例蛇伤患者救治及护理证明，恰当的伤口处理，及时注射蛇毒血清和呼吸循环支持的急救及护理，是提高蛇伤救治成功率、减少并发症、降低病死率的关键。
参考文献
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