[摘要] 目的 探讨交锁髓内钉动力化对胫骨骨折治疗的疗效。 方法 选取2008～2011年胫骨骨折住院治疗患者48例，行胫骨交锁髓内钉内固定手术治疗，为预防出现不愈合或延迟愈合情况发生，配合锁定固定。 结果 48例患者中，32例患者术后6～10周骨折愈合。16例患者出现骨痂生长，予以拆除远端锁定，使交锁髓内钉静力型固定动力化。于24周后复查X线片，见骨折线模糊，出现连续性骨痂生长。随访5～24（13.67±7.53）个月，32例无任何不适症状，髋膝活动正常，步态正常。16例有轻微骨折端疼痛，髋膝活动、步态基本正常。未出现主钉和锁定断裂及神经血管损伤情况。 结论 在动力化时，应根据具体情况选择取出近端或远端的锁钉及手术的时间。如能适时应用动力化固定，均能避免不愈合或延迟愈合情况。
[关键词] 交锁髓内钉；动力化；内固定；胫骨骨折
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（b）-0154-02
随着现代交通运输和私家车的逐年增多，出现下肢骨折比例逐年上升。交锁髓内钉的诞生，已经成为下肢骨折治疗的首选。但也随之出现了新的问题，据有关文献报道，运用交锁髓内钉治疗胫骨骨折后，有5.00%～28.16%的延迟愈合率和0～8%的不愈合率[1]随着交锁髓内钉使用的不断增多，无疑成为各位骨科医生需要面对的问题。本院2008～2011年运用交锁髓内钉动力化治疗胫骨骨折48例患者，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008～2011年胫骨骨折患者48例，均行胫骨交锁髓内钉内固定治疗，术后随访5～24个月，平均（13.67±7.53）个月；男性36例，女性12例；年龄18～76（39.33±20.80）岁，手术时间选择出现骨折后3～9（6.00±2.40） h。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均选择硬膜外连续麻醉，其他术前准备均常规操作，手术开始时常规静滴青霉素8 000 000 U，有开放性骨折者彻底清创。患者取仰卧位，髋关节成45°，膝关节成90°，做膝关节前正中纵行切口或膝下侧切口，牵引髌韧带至外侧，充分暴露手术视野。在髌韧带止点上方、胫骨平台下1 cm稍偏内处开口器开口，圆头导针插入髓腔，如髓腔较小，插入困难者，先行扩髓，扩至髓内针大一号。骨折残端手法复位至解剖位，插入所选髓内钉，经骨折处至踝上2 cm。运用瞄准器锁入远侧锁钉，回敲主钉或运用打拔器，利于骨折端加压，然后安装近侧锁钉或只安装一侧锁钉[2]。
1.2.2 术后护理 术后弹力绷带包扎患肢，继续运用青霉素静滴，3～5 d，配合脱水剂，预防水肿。不做外固定。术后第2天关节功能锻炼，不负重锻炼。对稳定骨折术后2周可以完全负重锻炼。不稳定骨折可以部分负重锻炼，术后6～8周行放射学检查，骨折线模糊或是有一定量骨痂生长后，可以逐渐完全负重锻炼。术后6～10周，无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收等，予以拆除最远端锁钉将其动力化，术后每隔4周行X线片检查，根据骨痂生长情况和骨皮质连续的时间，评定骨折愈合情况。
1.3 观察指标及疗效评定标准
愈合良好：X线片检查，骨折线模糊或有一定骨痂生长。显效愈合：X线片检查，有骨痂少量生长。延迟愈合或不愈合：X线片检查，骨痂无明显生长、骨折间隙增宽、断端有骨吸收。
2 结果
48例患者中，32例患者术后6～10周骨折愈合；16例患者出现骨痂生长，予以拆除远端锁定，使交锁髓内钉静力型固定动力化。于24周后复查X线片，见骨折线模糊，出现连续性骨痂生长。随访5～24（13.67±7.53）个月，32例无任何不适症状，髋膝活动正常，步态正常。16例有轻微骨折端疼痛，髋膝活动、步态基本正常。未出现主钉和锁定断裂及神经血管损伤情况。术后住院4～14 d，平均（8.78±4.79） d。
3 讨论
交锁髓内钉内固定是现在骨科常用的治疗骨折的方法，因交锁髓内钉属于中心固定，可以有效对抗扭转应力和轴向负荷，有效控制骨折端旋转移位或缩短移位，是理想的内固定材料。但在实际操作中，容易出现远端锁钉难以锁定，骨折端无压应力，出现锁钉之间骨干“废用”段，更容易造成延迟愈合和不愈合情况。C型臂X线透视镜解决了远端难以锁定情况或是选择盲锁，当运用瞄准器失败时，选择瞄准器测量好的部位，直接切开，用克氏针在远端外侧正中钻孔探查，一般钻2～3个孔，就可以找到锁定孔，旋入锁钉。至于“废用”段，选择变静力型固定为动力型固定，也就适时拆除远端锁钉，达到动力化目的。动力化后，骨折端就可以有压应力，压应力的生物学效应可以有效改善细胞生长，增加骨细胞活力，增加血运，可以更好的促进骨折端愈合[3]。
适时选择动力化时间又成为新的问题，什么时间变静力型固定为动力型固定最合适，可以起到最好的治疗效果？到目前研究学者的意见不统一。过早，骨痂还未开始生长，这时动力化后，断端的间剪式应力过大，会影响骨痂成型出现外形曲度增大且钙化不良，甚至出现不愈合情况。过晚，已经出现断端间隙增宽、断端骨吸收情况，即使选择动力化也不能起到促进愈合的作用。本院选择6～12周未出现骨痂生长患者，予以动力化治疗，效果满意，均在动力化后24周复查出现连续性骨痂生长情况。
对于胫骨远端骨折，静力固定转动力化后，肌肉牵拉负重等，髓钉可以出现2 mm左右的滑动或摆动情况，也可以影响骨折端愈合，甚至导致不愈合。如果是接近关节部位，容易出现主钉滑入关节，造成关节损害[4]，运用阻挡钉有效解决了这一问题。穿钉后，手法矫正过度移位，与主钉紧贴旋入2枚阻挡钉，不但起到预防滑动摆动情况，还可以更好地矫正对位对线、增加稳定性，可以更好地促进骨折端愈合。
通过以上观察不难看出，当出现骨痂无明显生长、骨折端间隙增宽、断端部分骨吸收等不愈合或延迟愈合征象时，积极变静力型固定为动力型固定，可以有效刺激骨细胞再次生长。在动力化时，应根据具体情况选择取出近端或远端的锁钉及手术的时间。如能适时应用动力化固定，就能避免不愈合或延迟愈合情况。
[参考文献]
[1] 管国义，陈家麟. 胫骨中远端骨折治疗新进展[J]. 医学信息，2010，23（2）：439-440.
[2] 孙凯. 闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端闭合性骨折202例临床分析[J]. 创伤外科杂志，2011，13（2）：168.
[3] 陈华，郭晓山，赵友明，等. 带锁髓内钉治疗胫骨骨折术后骨不连的成因与治疗对策[J]. 中华创伤杂志，2007，23（7）：496-498.
[4] 潘盍，安智全，曾炳芳. 交锁髓内钉早期动力化治疗胫骨干骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（8）：734-736.
（收稿日期：2012-03-22 本文编辑：林利利）