【摘要】 目的：探讨输尿管镜下应用EMS四代碎石、清石设备处理输尿管结石的临床疗效。方法：2008年12月-2011年12月，输尿管镜下EMS四代气压弹道联合超声负压碎石设备治疗输尿管结石73例。结石短径0.7~1.0 cm，长径0.9~1.7 cm，曾行体外冲击波碎石治疗1例。结果：73例患者中68例一次碎石成功，成功率93.15%。失败5例中有2例因进镜失败而改行开放手术，1例改经皮肾镜碎石，2例有较大残石返回肾盂，留置双J管后行体外冲击波碎石治疗。1例合并糖尿病患者出现高热(>39 ℃)，经加强抗感染治疗好转。结论：输尿管镜下气压弹道联合超声碎石设备处理输尿管结石可以取得良好的治疗效果，治疗输尿管结石具有微创、安全、效果好等优点，可作为输尿管中、下段结石的首选治疗方法，也可以治疗体积相对较小或距离肾盂-输尿管交界部相对较远的结石。
【关键词】 输尿管结石； 输尿管镜； 碎石术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.065
笔者所在医院自2008年12月-2011年12月，应用EMS四代碎石、清石设备治疗输尿管结石73例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共73例，男41例，女32例；年龄9~71岁，平均年龄33岁；结石位于输尿管上段15例，中下段58例；左侧39例，右侧31例，双侧3例。其中单侧多发结石2例；体外冲击波碎石后形成输尿管石街1例；上述病例均行B超、腹部平片、CT、静脉肾盂造影检查确诊；结石短径0.7~1.0 cm，长径0.9~1.7 cm。
1.2 手术方法 应用olympusF9.5硬性输尿管镜或olympusF12小儿肾镜，瑞士EMS四代气压弹道联合超声碎石机，与输尿管镜或小儿肾镜配套的气压弹道和超声碎石探针，国产液压灌注泵，内窥监视系统。均采取全身麻醉，取截石位。直视下输尿管镜经尿道插入膀胱，镜下找到患侧输尿管口，置入4 F输尿管导管或超滑导丝，上调灌注泵流量扩张输尿管开口，直视下入镜，进镜成功后减小水流，遇到狭窄或扭曲时，旋转输尿管镜，见到结石后，根据结石的大小及硬度、与输尿管壁的关系、有无移动、有无局部炎性息肉等情况选择经工作通道置入气压弹道碎石探杆或超声碎石中空探针处理结石，气压弹道功率60%，超声能量调至40%~60%。若发现结石床炎性息肉较为明显，可以用异物钳处理，术后留置5~6 F双J管3~4周。膀胱留置气囊导尿管1~4 d拔除。术后5 d复查KUB平片，了解排石情况，规律随访2~3个月。
2 结果
本组气压弹道一次碎石成功68例，总成功率93.15%，输尿管上段结石碎石成功率为80%(12/15)。术中2例有较大残石返回肾盂，留置双J管后行体外冲击波碎石治疗。2例输尿管上段结石患者因结石下方输尿管迂曲较大，输尿管镜不能通过，改为开放手术，1例输尿管上段结石患者改经皮肾镜碎石，1例合并糖尿病患者出现高热(>39 ℃)，考虑为菌血症所致，经加强抗感染治疗好转。本组患者中有7例因术中发现结石床息肉较多，应用异物钳钳夹处理，放置D-J管3个月后拔除，未发现有输尿管狭窄发生。
3 讨论
随着人们生活水平的不断提高，上尿路结石的发病率呈明显上升趋势[1]。URSL是20世纪90年代腔内碎石新技术，不产热，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，可迅速自行修复[2]。输尿管镜下碎石术目前广泛应用于治疗各类输尿管结石，效果肯定，但大宗病例分析显示，中、下段结石是最佳适应证。对于上段结石，常因结石向上移位入肾、入镜困难等原因碎石率较低，并发症如穿孔、黏膜撕脱等发生率较高[3]，有学者主张选择经皮肾镜碎石术处理该类结石。与输尿管镜气压弹道碎石术相比，经皮肾镜碎石术处理上段结石可以取得满意的效果，但对患者损伤大，有并发症如大出血、感染、尿瘘等。随着输尿管镜体的小型化，各种先进碎石设备如钬激光的出现，上段结石的治疗效果已有了相应的提高[4]。气压弹道联合超声碎石设备是瑞士EMS公司新近推出的第四代新型结石处理系统，将气压弹道、高效能超声以及负压吸附等功能完美地结合在一起，各种功能可根据术中需要序贯或联合使用，有较高的粉碎和清除结石功能[5]。本研究应用该设备在输尿管镜下治疗输尿管结石73例，一次碎石成功68例，总成功率93.15%，其中有15例输尿管上段结石患者，12例一次碎石成功，碎石率80%，输尿管中下段结石58例，治疗总成功率93.15%，取得了较为满意的治疗效果，无严重并发症发生。
URSL最关键步骤是使输尿管镜在输尿管导管或超滑导丝引导下进入输尿管开口，并达到结石部位，将结石击碎至1~2 mm，视野不清时可加压注水，压力不要太大，避免结石被冲入肾盂[6]。本组有1例患者结石位于L3椎体旁边，因长期嵌顿于输尿管，肉芽组织增生，与结石紧密粘连形成包裹，输尿管有不同程度的组织水肿、息肉狭窄，手术时出血视野不清，加压注水后结石移位，进入肾盂，改经皮肾镜碎石；2例有较大残石返回肾盂，留置双J管后行ESWL治愈。考虑与进镜时距离长和注水压力大有关。2例输尿管上段结石患者因结石下方输尿管迂曲较大，输尿管镜不能通过，改为开放手术。尽量原位碎石是处理输尿管上段结石成功的重要因素。找到结石后，首先观察结石大小、质地、有无炎性息肉包裹等，对上述情况有大致了解后，可以根据情况选择相应的碎石功能。对于离肾盂-输尿管交接部相对较远、质地坚硬或有炎性息肉包裹、移动度较差的结石，可以首先选择气压弹道碎石，探杆将结石抵向输尿管壁后，自边缘开始碎石，适度调节冲击能量，尽量不要冲击结石主体，或者用套石篮套住后再碎石，一般不会导致结石上移入肾。打通输尿管后，镜体上移越过结石床，到达肾盂-输尿管交界部，检查肾盂内有无可以处理的结石，而后自上而下进一步处理结石，将结石击碎后，可以应用超声碎石探针进一步碎石和清石。对于质地相对较软或者接近肾盂-输尿管交接部的结石，可以直接选用超声碎石设备，其附带的负压吸附功能使局部产生有效循环，灌注水压较低，结石被水流冲击上移的可能性很小，同时保证了手术视野的清晰。超声探针靠近结石后，利用负压将结石吸附后再启动超声碎石设备，可以在原位有效击碎结石，碎石颗粒连同灌注液在负压吸附下一起被清除至体外，避免了反复钳夹取石。成人输尿管中下段结石一般用olympusF12小儿肾镜。因小儿肾镜工作通道比输尿管镜大，可以应用相应粗的气压弹道或超声探针，明显提高了碎石清石效率。由于输尿管镜下超声碎石探针内径较小，能量较低，粉碎、清除结石的能力有限，处理上段体积较大、质地较硬的结石有一定的难度，结石残余的发生率较高，此时应先用气压弹道将结石击碎后，再用超声碎石清石，可提高手术成功率。有学者主张输尿管上段的大结石行开放手术或经皮肾镜碎石术处理[7]。虽然目前有研究显示，经皮肾镜碎石术处理输尿管上段结石的疗效高于输尿管镜下碎石[8]，但输尿管镜下气压弹道联合超声碎石术具有碎石率高、损伤小、恢复快的特点，特别是对于体积相对较小或离肾盂-输尿管交界部有一定距离的结石，不失为处理多数输尿管上段结石的良好选择。笔者认为，应根据结石的大小、位置、质地、合并症以及操作者的经验、所用碎石器械的性能等来选择相应的术式。术后高热也是不容忽视的问题，可能与术前泌尿系感染未控制有关。本组1例合并糖尿病患者术后出现高热(>39 ℃)，考虑为尿路感染、菌血症所致，经拔除双J管、加强抗感染治疗好转。为尽量避免输尿管镜下气压弹道超声碎石并发症，应该做到：(1)保证输尿管镜在导丝引导下直视进镜，勿反复进镜；(2)操作要轻柔，不要使用暴力，保持视力清晰，碎石过程中不要让碎石杆接触黏膜；(3)术后常规留置双J管，防止输尿管因黏膜水肿、出血、黏膜损伤或石街形成等造成梗阻，影响肾功能或继发感染；(4)合并糖尿病时，出院后适当预防性应用抗生素，同时尽量缩短放“J”管时间。
参考文献
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(收稿日期：2012-04-01) (本文编辑：李静)