中图分类号:R197.3 文献标识码:B 文章编号:1009-9166(2010)002(C)-0052-02 在传统医疗关系中,医生承载着治病救人的使命,在医患关系中也一直处于主导地位。而患者由于医疗信息匮乏等原因,往往被划入弱势群体。随着近年来医疗纠纷的不断增加,由侵害患者的知情同意权引发的医疗事故及医疗责任等相关问题也越来越得到更多人的关注。在这一背景下,我国近期出台的《侵权责任法》明确规定了患者在就医过程中享有知情同意权,这在我国医疗侵权领域无疑是具有划时代意义的。但是,在我国目前法学研究领域中,对知情同意权的侵权问题所做的论述尚不是很多。而在临床实践中,因为缺少一部具体规范医患双方关系的法律规范,而现阶段我国在该领域中的法律法规又不统一,患者的知情同意权屡遭侵害的现状并没有得到有效解决。我国亟须一部规范医患双方关系的法典,以平衡医患双方的权利义务关系,充分保障患者的合法权益,形成一种互相尊重、互相信任的和谐的医患关系。
一、患者知情同意权的内涵和特征
患者的知情同意权是医事法领域中患者的一项重要权利。它是指具有表意能力的患者,根据医务人员所披露的与其自身病情相关联的信息,在没有任何外界干扰的情况下做出的是否同意实施医疗行为的过程。详言之,它主要包括两方面的涵义,即患者知悉其自身病情及相关干预措施的权利,以及在此基础上自愿决定是否接受医生针对该患者即将采取的医疗措施的权利。
知情同意权的权利主体只能是患者本人,具有特定性。临床上的知情同意权是患者独有的权利,此权利不可转让,除了患者本人,任何人均无权处置患者的身体。在患者接受医疗服务的过程中,知情同意权是其最基本的权利。只有知情同意权得到保障,才能使患者的其他权益得到有力维护。而患者没有充分知情或未经患者同意而采取的医疗措施并非均构成侵权,只有在患者意识不清或情况紧急时采取的医疗措施才能成为医务人员的免责事由。
知情同意权的内容必须与患者自身病情具有相关性。患者享有的知情同意权包括两方面的内容:知悉其病情的权利以及作出同意的意思表示的权利。这两个方面是相互联系,对立统一的。知情同意权的内容必须与患者自身的病情相关联,患者不仅有权利了解有关自己病情的全部信息、医疗机构的诊断方案,拟采取的治疗方案的利弊和可能存在的风险,还有权获知医疗机构的等级、现有硬件设备、医务人员的构成及专业水平治疗经验等情况。
知情同意权的行使对象只能是医疗机构及其医务人员,同样也具有特定性。知情同意权的实现必须以医务人员履行医疗告知义务为前提。因为随着医学科技的不断发展和医疗技术水平的不断提高,医生在医疗过程中所采取的医疗手段其内容也日趋复杂,如果此时医务人员没有及时充分地履行医疗告知义务,普通患者绝无充分理解该医疗措施的能力,更不能正确地作出同意的意思表示。只有医务人员将该患者的病情、拟采取的干预手段以及可能引发的风险等内容及时告知患者一方,其知情同意权才能得到充分的保障。因此患者在行使该权利时,只能以医疗机构及其医务人员为对象,不能针对该法律关系以外的其他主体。可以说,医务人员的医疗告知义务同患者的知情同意权二者是相互联系、辩证统一的,医务人员应当通过及时充分地提供医疗措施并与患者共同讨论与决策等方式履行医疗告知义务,这样才能保障患者知情同意权的实现。
二、侵害患者知情同意权的责任承担主体
侵害患者知情同意权的行为是一种特殊侵权行为,医务人员仅仅是侵害患者知情同意权的行为主体,而承担侵权责任的主体应当为医疗机构。根据我国新出台的《侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在对患者实施治疗行为的过程中,是以医疗机构的工作人员这一身份从事相关工作的,在疏于履行告知义务而侵害到患者的知情同意权的情况下,对于患者因此而遭到的人身或财产损失,应当由医疗机构承担损害赔偿责任。而当医务人员在个人开办的诊所中从事医疗行为时,因为怠于履行医疗告知义务造成患者的知情同意权损害的,仍应将诊所认定为责任承担主体。当然,在医务人员故意不履行告知义务造成患者人身或财产损害的,虽然此时该医务人员表面上是在实施治疗行为,但其行为本质上属一种故意杀人或故意伤害行为,在这种情况下仍应当由其个人承担侵权责任。
三、侵害知情同意权的免责事由
医疗行为从其本质上看是一种侵权行为,因此履行医疗告知义务是实施治疗行为的必要前提。但并不能因此得出在任何情况下都必须先履行告知义务、使患者充分知情并获得其有效同意的结论。严格保障患者的知情同意权,可能会严重侵害患者人身权益或社会公共利益的后果。因为医疗行为不仅仅关系到患者本人的权益,还会涉及第三人的利益、社会公共利益甚至是国家利益。在医务人员实施医疗行为的过程中,应当充分考虑到医务人员在实施治疗行为中的特殊地位,平衡医患之间的权利义务关系,赋予医务人员在特殊情况下可以不经过患者知情同意即可实施医疗行为,这些特殊情况即为侵害患者知情同意权的免责事由。
四、患者病情危急,需要立即实施医疗行为
对于医务人员即将实施的医疗行为,患者应当享有充分的知情权和严格的同意权,但在患者意志模糊,如患者昏迷、休克等情况下,患者已经完全或部分丧失了意思表示的能力。此时若医务人员向其履行告知义务,该患者并不能自由、真实、独立地做出同意与否的意思表示。此时可以推定患者允许医务人员对其实施医疗行为,医务人员也可绕过医疗告知这一过程而直接对患者进行抢救等医疗措施。此时医务人员应当秉承医德和善良注意义务,从有利于患者的合法权益的角度出发,及时对患者实施医疗行为。
而根据我国《侵权责任法》第五十六条的规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。同时《侵权责任法》第六十条第二款的规定,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的,若患者遭到损害,医疗机构不承担赔偿责任。而根据我国《医疗机构管理条例》第33条的规定,无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。法律赋予医务人员在紧急情况下履行必要的程序之后享有的单方行医权医疗机构履行必要程序后的单方行医权,这也与《执业医师法》第二十四条的内容一脉相承,即医务人员有不得拒绝抢救的义务。但这并不意味着患者的知情同意权在紧急情况下得不到保障,在医疗行为实施完毕后,医务人员仍要对患者履行医疗告知义务,包括其自身病情、采取的紧急措施以及其他应告知事项等内容。
(一)为社会公共利益而实施的强制诊疗行为
在医疗过程中保护患者的知情同意权其目的是为了维护患者个人的私权利。而当民事主体的私权利与社会公共利益发生冲突时,由于法律的职能之一是平衡利益关系,调整利益分配,当不同主体之间的利益产生冲突时作出优先选择和优先保护的决定。当公共利益与私人利益发生冲突时,重要的方法即需要进行价值衡量。[1]当患者的病情已经影响到公共健康及公共安全时,医疗机构可以在未取得患者同意之前即对患者采取医疗措施。如《中华人民共和国传染病防治法》中规定“在中华人民共和国领域内的一切单位和个人,必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施,如实提供有关情况”。但是该医疗措施仍然是要经过患者知情的,即未经患者知情而采取的医疗措施仍属一种侵权行为。
在今年甲型H1N1在全球范围内大肆流行的形势下,为了阻击病毒传播的脚步,保障全民的生命健康,各国都采取了各种预防和治疗的措施。而感染该流感病毒的患者则有义务立即接受医疗机构的强制诊疗,不能以其有知情同意权为由而拒绝隔离观察或治疗。这就体现了为了维护社会公共利益、医疗机构对患者可以直接采取强制诊疗措施,而并非以先取得患者同意为前提。
(二)患者自愿放弃知情同意权
患者自愿放弃知情同意权是指患者由于其自身的原因放弃对其病情的知情权,或在知悉自己的病情后放弃选择治疗手段的意思表示。放弃知情同意权的意思表示需要患者本人明示,医疗机构及其医务人员不能单方面推定患者已放弃知情同意权。而患者亲属也不能代替患者本人作出放弃知情同意权的意思表示。对于生命攸关的重大医疗行为,医务人员的告知义务不得免除。
患者自愿放弃知情同意权只能采用明示的意思表示,而不能采取默示的方式。该意思表示必须是真实的、自愿的;同时也不能违反法律强制性、禁止性规定以及公共秩序和善良风俗。患者自愿放弃知情同意权已经侵害到第三人利益或社会公共利益,那么此时医务人员对其实施医疗行为则不能构成侵害患者知情同意权的免责事由。
五、患者知情同意权的代理行使
患者的知情同意权是专属于患者本人的一项权利,在一般情况下,医务人员应将有关患者病情的信息告知患者本人,并由其作出是否同意的意思表示。但当患者不具有自主意识、或当医务人员认为患者本人不宜接受相关信息时,可以由患者的近亲属代为行使知情同意权。除此之外,患者还可以委托近亲属以外的其他人代为行使知情同意权。
(一)患者知情同意权的法定代理
患者知情同意权的行使是以患者本人具有自主意识和独立意志为前提条件的。而当患者由于生理、心理、精神状态或疾病等原因而缺乏识别能力或表达能力时,由患者的法定代理人代为行使知情同意权也就有了存在的必要。当患者为无民事行为能力人时,由于患者完全不具备判断能力,医务人员只能向患者的法定代理人即其监护人告知患者的病情及其他相关信息,此时患者的知情同意权由其监护人代理行使。而当患者本人为限制民事行为能力人时,由于他此时对自己的病情存在一定认识,但对于相对复杂的医疗行为却不易作出符合其最佳利益的判断和决策,医务人员在履行医疗告知义务时,应当将相关信息告知患者本人及其监护人,并由监护人在征求本人意见后作出是否同意接受医疗干预措施的意思表示。
在中国,家庭在很大程度上都参与决策,这是因为家属和病人存在特殊的关系。某个家庭成员患病可能影响到其他家庭成员,如看护、照料、甚至由家庭成员共同承担医疗费用。[2]具有完全民事行为能力时,其监护人或其他近亲属能否因经济利益等原因、在患者的生命健康面临威胁时作出放弃医疗干预措施的意思表示呢?德国司法实践认为,如患者监护人作出的决定不符合患者本人的最佳利益,医务人员可以忽略其作出的不同意的决定,请求法院强令其同意治疗。在我国的立法实践中,目前尚不存在知情同意权法定代理的相关规定,在临床实践中,也大量存在着患者监护人或其他近亲属因经济窘迫等原因放弃对患者治疗的情况,针对这种现状,立法者可参照国外相关法律制定切合实际的法律法规。患者的法定代理人应当从患者最佳利益出发,结合患者本人的意思表示,适当代理患者行使知情同意权。
六、患者知情同意权的委托代理
除了患者因为不具备完全民事行为能力而由其法定代理人代为行使知情同意权,在患者具有完全民事行为能力的情况下,法律也规定了其有权委托他人行使知情同意权。在患者委托他人代为行使知情同意权时,可以参照《民法通则》第六十三条有关代理的规定,与受托人签订代理书。此外,在受托人的选择上,也应当满足一定条件。受托人应当为完全民事行为能力人,能够代表患者的利益做出真实有效的意思表示。代理人在行使患者的知情同意权的过程中,应当出示有效的知情同意权委托代理书。
临床上的知情同意权是患者独有的权利,此权利不可转让,一般情况下,除了患者本人,任何人均无权处置患者的身体。由于侵权责任法的本质是一种救济法而非惩罚法,因此在侵权责任法中,应当明确侵害患者知情同意权的救济途径,确立患者知情同意权保护体系,构建一个和谐的医患关系,与此同时,要真正解决医疗纠纷,除了完善相关法律制度外,还要抓紧深化医药卫生体制改革,切实解决广大群众在医疗方面的需求,为促进和谐社会的建设而共同努力。
作者单位:河北大学政法学院