【关键词】颈椎病 围手术期 护理 中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-157-02 颈椎病是骨科的常见病。系颈椎间盘退行性变后椎体间松动、椎体缘产生骨赘或椎间盘破裂脱出等压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种症状。临床上多数采取保守治疗的方法。如保守治疗效果不明显，如脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病,可采取手术治疗。由于颈椎手术危险性很大，因此，在围术期，配合医生做好充分的术前准备及术后护理，是手术及康复的关键。本科2008年3月～2010年2月采用前路颈椎间盘摘除加植骨融合+钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病36例，均取得良好效果，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
本组36例，男性27例，女性9例；年龄34～66岁，平均51岁；36例均为气管内插管全身麻醉。均采用前路颈椎间盘摘除加植骨融合+钢板内固定。术后无1例发生手术并发症或护理并发症。
2 临床表现
颈肩部呈放射性疼痛, 活动受限。前胸有束带感。单或双手麻木, 握力减弱或无力, 手指受冷刺激犹如针刺感。单侧或双侧步态笨拙, 迈步发紧, 走路步态不稳, 似踩棉花感,足趾感觉迟钝或障碍, 脚尖不能离地, 发麻、乏力、颤抖, 甚至不能站立。
3 术前护理
3.1 心理护理 因颈椎前路手术难度高, 风险大, 位置高, 加之脊髓性颈椎病患者有不同程度脊髓功能损害的表现,患者易产生不同程度的紧张、恐惧、焦虑、悲观等心理反应, 故要针对患者出现不同的心理反应进行心理护理。多与患者交流, 了解心理状态, 患者入院后即对其进行心理疏导, 做好颈椎病相关方面的知识宣教, 以及手术的过程及主刀医生的资质, 打消患者的顾虑, 并请痊愈的患者现身说法, 增强患者战胜疾病的信心, 使其保持积极向的心态, 从而积极配合治疗和护理, 保证手术成功。
3.2 术前生活习惯训练 术前2周开始戒烟, 有呼吸道炎症者应先治愈。术前3d开始嘱患者练习去枕平卧位, 并让颈部处于略过伸位。训练患者床上大小便以预防术后的尿潴留。教患者练习深呼吸, 利用深吸气增加呼出力, 并增强排痰能力。吸气时以手压迫腹部, 呼气时以手压迫胸部, 使胸廓扩大,能促进分泌物的排出, 改善与强化呼吸运动功能, 使肺膨胀并保持胸部的活动性与弹性。术后颈部需用颈托固定。术前2-3 d 开始指导患者戴颈托,行仰卧位、侧卧位练习, 初次练习时间为30 min, 以后逐渐延长至3-4 h。
3.3 气管、食管推移练习 术前3-5 d 指导患者反复进行气管、食管推移练习以防止术中气管牵拉不符合要求而致术中出现不适, 损伤大, 出血多, 甚至影响手术进程[1] 。方法是用患者自己的2-4 指自一侧的胸锁乳突肌内侧将气管、食管等组织持续向非手术侧推移, 即若选择右侧入路则向左侧推移, 左侧入路则向右侧推移。初始练习可能引起干咳, 休息片刻即自行缓解。初次练习持续时间为5- 10 min, 以后逐渐延长至能坚持60 min 以上。
4 术后护理
颈椎手术的各种严重意外大多出现于术后当日， 因此术后24 h 内应视为并发症多发的最危险期，必须特别重视。护士应严密观察病情，及时发现、及时处理，为抢救提供良好的时机、
4.1 密切观察呼吸情况, 保持呼吸道通畅 颈椎前路手术造成呼吸困难的原因: 术中牵拉气管、食管引起咽部水肿; 颈部术区血肿压迫气管; 咽痛、颈部制动影响呼吸道分泌物排出; 手术刺激脊髓可使脊髓水肿或脊神经根水肿, 造成呼吸肌麻痹, 引起中枢呼吸困难。因此, 术后要严密观察患者呼吸频率、节律、脸色的变化, 必要时定时吸出呼吸道分泌物,痰液黏稠、喉头水肿者给予雾化吸入。若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状时, 要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生, 发现异常要及时报告医生, 备好气管切开包, 以便急需时用。
4.2 体位护理 患者术后取仰卧位， 头部两侧用砂袋制动, 保持头颈中立位, 切忌扭转、过屈或过伸。特别是术后24 h 内尽可能减少头颈活动次数和幅度[2]。
4.3 感觉及运动功能的观察 详细观察肢体感觉及运动功能的恢复情况，肢体有无抽搐及麻痹平面的变化；每个班次都检查并行书面交班，对瘫痪患者，记录截瘫平面。
4.4 饮食护理 术后6h患者完全清醒后给予冷流质饮食，并嘱患者缓慢吞咽，以防呛咳和误吸。冷流质饮食可减轻咽部充血、水肿，减少伤口出血，进食少者，可静脉补充营养，促进伤口愈合，增强机体抵抗力，并逐渐过渡到半流质、普食。如病人术后声音低沉、进食呛咳应注意是否为喉上神经损伤, 喉上神经和喉返神经损伤是前路手术最常见的并发症[3]。表现为声音嘶哑、憋气, 应鼓励病人进行发音训练。禁用流食, 给予固体食物, 及时清理呼吸道内分泌物。
4.5 手术切口的护理 保持切口敷料清洁、干燥, 切口换药严格无菌操作, 保持床单清洁, 严密观察体温变化及敷料血性渗出及颈部变化情况。若颈部增粗，有憋气感, 局部伤口有压迫感时, 切口深部可能有血肿形成, 压迫气道, 及时通知生。
4.6 并发症的预防 颈椎手术创伤严重而复杂，术后又要求绝对卧床，故要注意并发症的观察，如压疮、坠积性肺炎、废用性肺萎缩、深静脉血栓、泌尿系感染等。对于上述并发症要制定针对性预防措施。特别强调对压疮的预防，睡气垫床，应勤翻身观察，辅助按摩，保持床铺干净及患者皮肤干燥清洁。
4.7 康复指导 早期的康复训练对于促进代谢、维持和增强体力、预防并发症的发生以及改善肢体功能十分重要。术后生命体征稳定后可立即进行肢体的向心性按摩及四肢主、被动运动，4～5次／d，并保持肢体功能位，避免内、外翻，防止关节僵直和废用性萎缩。术后2～3d应开始肢体和关节的活动，以主动活动为主、被动活动为辅，但需要限制颈部活动，保持颈部制动。随着病情好转，在护理人员的指导下进行主动握拳，手指伸屈，腕、肘关节活动或使用吊环。对于截瘫患者应指导其家属做好股四头肌收缩、舒张，踝关节背屈、跖屈，足趾伸屈，腿上抬、内旋、外展等被动活动屈髋、屈膝及踝关节的肌肉锻炼，以保证下肢负重与行走的功能。后期康复训练主要是日常生活动作训练，训练时根据患者特点具体考虑。一般拆线后就可开始逐渐下床行走，可先半卧2～3d，再坐位2～3d，然后扶床站立、行走。
4.8 出院指导
出院指导出院后继续颈托外固定3个月, 控制颈部活动, 颈托解除前需要一段时间的适应, 间断使用颈托, 直至撤除。养成良好的坐、站、行及工作姿势, 平时转头动作应轻而慢。若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难, 有梗塞感, 有可能为植骨块脱落, 立即复诊。术后3个月摄X线片示植骨间隙已完全融合, 方可进行颈部功能锻炼。开始时做颈部屈伸, 旋左、旋右运动, 根据耐受情况, 功能锻炼要循序渐进。术后半年复查。
5 讨论
目前颈椎前路手术是治疗各种颈椎疾病行之有效的方法，创伤小, 可以切除椎间盘、骨赘, 而不直接干扰脊髓, 植骨后可以稳定脊柱[4] , 缓解或阻止脊髓受压和局部血管受压缺血而引起的神经症状, 恢复日常生活能力, 提高生活质量, 效果满意。颈椎病围手术期的康复护理较一般护理更加广泛, 既包括使疾病减轻或痊愈的护理, 还包括对患者机体功能的重建护理。科学、合理的术前术后护理及康复训练不仅能减少手术并发症的发生率，而且在患者的康复过程中发挥着重要的作用。
参考文献
[1]王珂, 郭秀云颈椎前路手术92 例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14 ( 16) : 117-118.
[2]吕厚山译 脊柱内固定学[M] . 北京: 中国医药科技出版社,2001， 38
[3]周晶亮, 尹娅红, 李梦云. 脊髓型颈椎病病人围术期护理[J] . 护理研究, 2009, 23( 5B) : 12721273.
[4]潘玉清 实用脊柱病学[M] 山东: 科学技术出版社, 1996,388.