【摘 要】目的：探讨以股后皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣修复臀骶部大面积软组织缺损的临床应用价值。方法：2005年7月～2012年2月期间收治28例臀部臀骶部大面积软组织缺损采用以股后皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣修复，其中Ⅲ度褥疮23例，皮肤鳞状细胞癌3例，恶性纤维组织细胞瘤2例。其中男15例，女13例。年龄27～68岁。病程5～12个月。清创或肿瘤切除后臀骶部软组织缺损为12cm×5cm～15cm×10cm，采用以股后皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣修复，切取皮瓣范围12cm×5cm～15cm×10cm。供区宽度＜8 cm均可直接缝合，余植皮覆盖。结果：术后28例皮瓣全部成活，伤口及供区创面均Ⅰ期愈合，随访2.5～12个月，皮瓣质地、外观及感觉良好。均未再出现皮肤溃疡。结论：股后皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣可为修复大面积臀骶部软组织缺损的首选。
【关键词】股后皮神经营养血管皮瓣；臀骶部；软组织缺损
【中图分类号】R686 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0006-01
臀骶部皮肤褥疮及肿瘤切除后所造成的大面积皮肤软组织缺损，临床自行修复下分困难。目前，为临床寻找新的皮神经营养血管皮瓣供区，已成为一个临床解剖研究热点。2005年7月～2012年2月，我们应用股后皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣移位修复大面积软组织缺损，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男15例，女13例。年龄27～68岁。致病原因：Ⅲ度褥疮23例，其中截瘫后Ⅲ度褥疮8例、烧伤后Ⅲ度褥疮各15例；皮肤鳞状细胞癌3例；恶性纤维组织细胞瘤2例。病程5～12个月。清创或肿瘤切除后致软组织缺损，创面为12 cm×5 cm～15 cm×10cm，皮瓣设计范围为12 cm×5 cm～15 cm×10 cm。左侧17例，右侧11例。
1.2 手术方法
以臀大肌下缘中点为旋转点，以臀大肌下缘中点到胭窝上三角顶点(外侧壁为股二头肌的长头和短头，内侧壁由半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌组成)的连线作体表投影为皮瓣轴心线，沿中轴线向两侧，根据受区大小，皮瓣切取宽度可达10 crn，长度可达15 cm。皮瓣范围可比受区大1～2 cm，由于臀部皮肤较松弛，也可设计与创面等大的皮瓣。
根据皮瓣设计，可先在臀纹中点切开皮肤，确定股后皮神经的存在，也可直接在皮瓣设计的远端向远侧作2～3 cm直切口寻找到股后皮神经，并于深筋膜与肌膜间由远端向近端分离皮瓣，分离中需认真结扎3～5支来自股动脉的穿支营养血管，注意保护股二头肌与半腱肌、半膜肌间深部走行的坐骨神经，可依据股后皮神经走向调整所设计的皮瓣位置。切开皮瓣近端到旋转点之问的皮肤、皮下，并向双侧翻开，保留皮神经、营养血管、浅静脉及深筋膜，皮神经走行两侧各保留1.5～2.5 cm筋膜蒂。当皮瓣近端蒂部完全游离后，以橡皮条钳夹远端皮神经蒂5～10min，证实皮瓣血运良好后，切断远端皮神经，并结扎其营养血管。旋转点到受区间充分剥离皮下隧道(若脂肪过多时切开皮肤改明道)将皮瓣移位至受区，观察皮瓣血运良好后，修复创面。皮瓣供区宽度小于6cm可直接拉拢缝合，或移植皮片覆盖。
1.3 结果
术后28例皮瓣全部成活，伤口及供区创面均Ⅰ期愈合，随访2.5～12个月，皮瓣质地、外观及感觉良好。均未再出现皮肤溃疡。
3 讨论
臀骶部因褥疮或恶性肿瘤切除后所造成的大面积软组织缺损，临床自行修复十分困难。以往多采用局部的肌皮瓣或筋膜皮瓣移位修复，较大面积的缺损则需要双侧臀大肌肌皮瓣推进来修[8]。匡勇等[9]对截瘫患者的骶部大面积褥疮，甚至采取截肢后以股动静脉为蒂的腓肠肌皮瓣来修复。柴益民等[10]提出以腰动脉、臀上或臀下动脉的穿支蒂皮瓣来修复骶部软组织缺损，但也认为这些穿支存在一定变异，需术前常规应用多普勒血流仪确认穿支血管蒂位置，然后再行皮瓣移位。皮瓣供区多需植皮覆盖，且皮瓣供区仍位于臀部，增加了日后褥疮复发的风险。
皮神经营养血管皮瓣的概念由Masquelet等[1]首先提出。该皮瓣以不损伤主要血管，血供可靠为其成活基础，解剖容易，手术操作简便，重建感觉，可顺行或逆行移位设计等优点，在临床上得到广泛的认可和应用。王磊等[2]报道应用股后皮神经营养血管皮瓣治疗了23倒病人应用24个皮辩，修复髋关节周围及骶尾部皮肤缺损取得满意临床效果；另有报道[4，5]将该皮瓣用于修复髋关节及膝关节周围皮肤缺损取得满意的临床疗效。为解决临床修复臀骶部大面积软组织缺损这一难题，我们应用皮神经营养血管皮瓣，皮瓣设计为顺行岛状皮瓣逆行移位修复臀骶部软组织缺损，效果满意。该皮瓣不仅具有一般皮神经营养血管皮瓣的优点，切取的范围较大，本组皮瓣切取最大为15cm×11cm，一次修复大面积的臀骶部软组织缺损，术后未见皮瓣远端供血障碍和静脉回流障碍；供区远离受区，对臀骶部其他正常解剖基本无影响，对预防日后臀骶部褥疮的发生有积极的意义。建议术后患者取俯卧位或侧卧位，以免皮瓣或蒂部受压；至少在手术3周后方可取坐位，过早坐位有导致切口裂开的风险。
参考文献：
[1] 邵雁，李华，叶学红等．难治性骶尾部缺损的修复[J].中华整形外科杂志，2005，21(4)：316--317．
[2] 匡勇，侯春林．以股动静脉为蒂的腓肠肌皮瓣修复骶部巨大褥疮[J].中华显微外科杂志，2001，24(I)：59--60．
[3] 柴益民，林崇正，马心赤，等．穿支蒂皮瓣修复臀骶部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(7)：539--540．
[4] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular a×is of the sensitive superficial nerves：Anatomie study clinical e×perience in the leg．Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115--1121．
[5] 王磊，李超，陈国富，等．股后皮神经营养血管为皮瓣的解剖特点与临床应用[J]．中国美容医学，2008，17(7)：978--980．
[6] 李储忠，郝金枝，章一新，等．以股后皮神经营养血管为蒂的岛状皮瓣的临床应用[J]．中华整形外科杂志，2003，19(4)：248—250.