【中图分类号】R622 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0113-01 随着生活水平的提高，人们的美容意识及需求也在逐渐增长。越来越多的面部外伤患者在急诊时要求整形外科医生为其诊治,以便在早期就达到最佳的治疗效果。自2008年以来，我科共收治急诊外伤患者369例，用整形外科原则和技术处理伤口，获得满意效果。
1 临床资料
本组369例，男性276例，女性93例。年龄1岁-62岁。其中擦伤12例，挫裂伤125例，割伤40例，炮崩伤15例，撕裂伤3例，复合伤81例。
2 手术方法
2.1 麻醉:265例患者采用局部侵润麻醉，11例患者因年龄较小不配合手术且伴有组织缺损采用全身麻醉。
2.2 体格检查:首先对面部外伤患者进行快速而全面的体格检查，判断是否有威胁患者生命的危急情况，遵循救治生命第一，处理外伤第二的原则。判断是否伴有颅脑，胸，腹，脊柱，四肢等重要合并损伤，做到区分轻重缓急救治。在患者全身情况确定并稳定的情况下，就可针对面部外伤进行检查。估计伤口的深度及有无组织缺损。因为面部为五官集中区，所以要明确出血的部位是来自面部伤口还是口腔或鼻，有无眶上神经血管，面神经及腮腺或导管的损伤，对于口腔的检查应明确是否合并颌面部的损伤，必要时进行X检查。
2.3 处理伤口:首先用生理盐水洗净伤口四周皮肤，用生理盐水或双氧水彻底冲洗伤口内部，如为动物咬伤则应用肥皂水反复冲洗。伤口冲洗干净后再行创周皮肤消毒，铺巾。进一步清理伤口内确已坏死的组织及嵌于组织内的异物并将创缘修整整齐。彻底止血，如有出血应找出断裂的血管和活跃的出血点，妥善结扎止血，在清创过程中仔细检查伤情，根据伤情初步制定治疗方案〖1〗。对于伤口小于3cm的创伤充分游离创缘两侧后直接拉拢缝合，如伤口张力较大可考虑减张缝合。对于伤口缺损大于3cm的创伤可采用对偶皮瓣，旋转皮瓣，矩形皮瓣或邻位皮瓣，远位皮瓣及移植皮片修复。唇舌耳鼻及眼睑断裂伤，即使大部分游离或完全离体，只要无坏死和感染也应争取复位缝合。以上缝合时要遵循的原则是：皮下组织和皮肤最大限度的恢复外形和功能减少面部瘢痕和畸形。具体操作时需要采用细针和无创伤可吸收缝合线，肌层及皮下组织一般采用3-0或5-0丝线密切缝合，并将线结打于深层。用5-0丝线或7-0丝线及细针缝合皮肤，注意伤口两侧的缝合深度相同。创缘密切靠拢，每个线结相距3-6。术后定时换药，及时清理渗出物。面部伤口一般术后5-7天拆线，植皮伤口10-12天拆线。过早拆线易导致伤口裂开，过晚拆线易导致缝线痕迹明显，拆线后3个月至6个月外敷瘢痕贴，忌食辛辣食物，避免暴晒和过度摩擦，以免牵拉伤口引起伤口增宽及瘢痕增生。
3 结果
共治疗369例患者伤口全部甲级愈合，皮瓣及皮片全部成活。其中156例患者获得6-12个月的随访。均无瘢痕增生及挛缩，无针眼及缝线痕迹，形态及功能恢复良好，无需二期整形治疗。
典型病例1
患者男性，42岁，车祸致伤4小时就诊，无头晕，恶心等其他不适。局部检查：上唇唇红自左侧嘴角至唇珠处缺损2.6cm×1.5cm，缺损的组织大部分游离，仅在左嘴角处有0.5cm×0.3cm的组织相连，血运尚可。牙龈及上唇系带均有撕裂。无牙排列变位及张闭口障碍，其他处无异常。立即用生理盐水反复冲洗缺损创面及缺损组织上的泥沙。局麻和消毒后用生理盐水及双氧水棉球对缺损的创面做细致轻柔的擦拭，清除肉眼可见的污物，并修剪创缘，最后用庆大霉素溶液反复冲洗。上唇缺损创面经过清创术或修剪成新鲜创面，将既要离断的组织放回缺损处复位缝合，同时注意唇峰的位置及形态与健侧对称。缝合撕裂的牙龈及上唇系带。上唇稍加压包扎，并嘱患者注意唇部保温。术后全身应用抗生素7天，拆线后见伤口愈合好，上唇血运好，仍有肿胀。6个月后复诊见上唇外观形态自然，功能正常，伤口痕迹不明显。
典型病例2
患者女，27岁，骑自行车时不慎摔伤2小时就诊，无头晕，恶心呕吐等不适。局部检查：面颊两侧及鼻梁处擦伤面积分别为4cm×2cm，3.6cm×3.2cm,1.5cm×1.2cm.擦伤处有较多泥沙等异物，其他处无异常。用生理盐水将擦伤创面四周皮肤冲洗干净。由于外伤为擦伤且深度较浅，范围较大，如采用局部侵润麻醉则患者痛苦较大，可用利多卡因湿敷创面，待10分钟后，患者自觉皮肤有麻木感后用生理盐水纱布小心的一点一点擦拭创面上的污物。将污物全部擦拭干净后，见创面上有点状出血，无异物。用庆大霉素溶液反复冲洗创面后凡士林纱布覆盖于创面上，包扎固定。嘱患者隔日换药，全身应用抗生素5天。换药期间及时清理渗出物，凡士林纱布要待其自行脱落不能强行打�开。2周后见凡士林纱布全部脱落，创面愈合好，呈粉红色。嘱患者6个月内避免日晒，忌食辛辣刺激食物。多食含维生素维生素高的食物，外用瘢痕贴。6个月后复诊，擦伤皮肤于周围皮肤无明显区别。无外伤性纹身，无色素沉着及瘢痕。
4 讨论
4.1 面部是体现人体容貌和气质的器官，即使微小的外观异常也会影响到患者的自信心和生活质量。以往的普通急诊清创缝合术目的只在于伤口止血和简单缝合。不能做到彻底清创，创缘组织未能修整整齐，在缝合时多为大针粗线全层缝合。以上缺点导致在伤口愈合后出现蜈蚣样瘢痕，凹陷性瘢痕及明显的瘢痕增生。在较复杂的面部外伤中如缺损较大不能缝合。普通急诊医生不能做到一期修复，往往出现畸形后再到整形外科治疗，不仅增加患者的经济负担，也造成很大的心理压力和精神痛苦。
4.2 我们所进行的面部外伤美容修复术，不仅是采用整形外科细针细线，还要遵循整形美容外科微创技术操作和原则，从而达到理想外观和改善功能的目的。早期有效的将错位的组织进行解剖复位，是减少其术后形态和功能障碍，预防畸形发生的有效措施〖2〗。须遵循以下原则：（1）彻底清创是保证伤口甲级愈合，减少瘢痕发生的关键。（2）尽量保留组织，减少组织损伤，应用整形外科专用器械。（3）消灭死腔，防止血肿。伤口应逐层缝合以减少皮肤缝合时的张力。（4）适宜张力缝合，张力过分松弛会造成局部组织堆积，而张力过大可导致伤口愈合后瘢痕过宽及组织器官移位。
4.3 在普通急诊处理中对于仅有擦伤的患者因为出血不多且无皮肤伤口及缺损，一般只给予简单生理盐水冲洗和纱布覆盖而异物未仔细清理干净。即使创面愈合后未能指导患者采取出现瘢痕及色素沉着的预防措施。3个月至6个月后创伤皮肤往往出现外伤性纹身，色素沉着，瘢痕增生等问题，此时虽可应用整形外科技术加以补救，但远远不如一期治疗效果好，且费用高，治疗时间长，由此可见早期整形外科处理的优越性。我们在临床上见到很多在普通急诊处理的面部外伤患者，伤口虽然已愈合，但在伤口周围却出现难看的外伤性纹身，就是因为在伤口处理中不注意将伤口内的异物全部清理干净所致。
4.4 由于口腔颌面部的血供丰富，侧支循环多，组织修复和抗感染能力较强，伤口容易愈合等特点，所以缝合的时间和清创切除的范围较身体其他部位的要求为宽〖3〗。所以对于面部外伤后的缝合时间可以不严格控制，即使于伤后24小时或48小时以内甚至超过48小时，只要伤口无明显感染者都不应放弃，应在早期应用整形外科技术给予处理已以达到理想效果。
参考文献
[1] 鲁开化，马显杰，郭树忠等.面部外伤的早期美容修复〖J〗.中国美容医学，2006,15（4）391
[2] 汪良能，高学书.整形外科学〖M〗北京，人民出版社，1989,16
[3] 王炜.整形外科学〖M〗杭州，浙江科学技术出版社，1999,540