【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0071－01 绝经过渡期功能失调性子宫出血(功血)主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所导致在有排卵向无排卵过渡阶段出现的异常子宫出血。
1 绝经过渡期功血的病理生理特点
正常的月经是基于排卵后黄体期的结束,雌激素和孕酮撤退导致子宫内膜皱缩、坏死并脱落而出血;所以正常月经周期,出血持续时间和出血量均表现为明显的规律性。而绝经过渡期功血主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所致。女性随着年龄的增长在进入绝经过渡期时卵巢的功能趋向衰竭,卵巢本身对垂体促性腺激素的反应性低下,每次月经募集的卵泡数目逐渐减少,雌激素水平偏低,子宫内膜在绝经过渡期受雌激素波动影响而出现反复无排卵型出血。所以绝经过渡期功血是有排卵向无排卵过渡阶段出现的疾病,随着无排卵月经周期在绝经过渡期的逐渐增多最后卵泡耗竭而进入绝经期。另外,当机体受内部或外部如营养,情绪紧张,情绪变化及环境等各种因素影响时均可以引起绝经过渡期月经失调,如在中枢儿茶酚胺系统中内生性鸦片肽活性的改变可以影响促性腺激素释放激素(GnRH)并引起雌激素的变化而导致子宫异常出血。下丘脑及垂体有丰富的酶可将雌激素转化为儿茶酚雌激素(catecholestrogen),后者与儿茶酚胺及GnRH相互作用而影响月经。
1?1 绝经过渡期激素变化的特点
绝经过渡期女性处于卵巢功能的逐渐衰退阶段。有研究表明:妇女进入绝经过渡期时最先出现的内分泌改变是经前期抑制素-A水平下降,卵泡刺激素(FSH)可正常,如月经第3天血清抑制素-B水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标。女性进入绝经过渡期后随着卵巢储备功能的逐渐衰退和下降,其血中雌激素水平明显降低并对下丘脑-垂体负反馈作用亦逐渐减弱;从而使卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)分泌增加。
在逐渐增高的促性腺激素(Gn)的作用下,卵泡不能正常发育成熟出现无排卵甚至闭锁导致雌激素分泌出现明显波动。子宫内膜在长期低雌激素的累积作用下,持续增生、过度生长的增殖期子宫内膜需要更多的雌激素以维持增生,此时雌激素出现波动,而又无孕激素的拮抗导致子宫内膜出现不规则的脱落。
1?2 子宫内膜的变化
女性进入绝经过渡期后,随着无排卵月经周期在绝经过渡期的逐渐增多,子宫内膜在长期低雌激素的作用而在孕酮拮抗作用逐渐减弱的条件下可以促使子宫内膜、腺体和血管持续增生出现无周期性的内膜脱落。根据国际妇科病理协会(ISGP)分型,分为:(1)单纯型增生过长,它包括腺囊性增生过长。其大约1%几率发展为子宫内膜腺癌。(2)复杂型增生过长亦称腺瘤型增生过长。复杂型增生过长大约3%可发展为子宫内膜腺癌。(3)不典型增生过长是在单纯型增生过长和复杂型增生过长的基础上出现腺上皮细胞增生,细胞极性紊乱,出现核分裂相。子宫内膜不典型增生为子宫内膜癌的癌前病变,癌变率一般报道为10%～15%,也有报道高达23%～25%,所以需对患者积极处理或严密观察并随访。 另外,还有一些涉及功血的因素例如子宫内膜血管构型异常、相关因子的功能等。有研究表明:月经过多时分泌中、晚期螺旋动脉血管平滑肌细胞(VSMC)增生指数明显降低,其机制:螺旋动脉血管平滑肌细胞(VSMC)增生减弱甚至停滞可导致形态学异常的大螺旋动脉血管平滑肌细胞(VSMC)产生,引起螺旋动脉卷曲、扭曲导致月经量增多;基本成纤维细胞生长因子(bFGF)及其受体在子宫内膜重建过程中促进细胞增生和血管生成,其受体的减少可以导致血管发育异常,发生月经过多。上述这些与功血有相关性因素的作用机制目前尚不清晰,仍需继续研究和探讨。
2 绝经过渡期功血的临床表现及诊断
2?1 绝经过渡期功血的临床表现 月经异常表现为:月经周期不规则、经期持续时间长、经量增多、出血间隔时间和出血持续时间长短不一,长则数月,短则数日;出血量可多可少,少则仅点滴出血,多则可见严重的贫血,并伴有头晕、乏力、面色苍白及四肢水肿等贫血症状。
2?2 绝经过渡期功血的诊断 绝经过渡期功血的诊断是一个排除性诊断。首先应详细询问病史排除全身和生殖器官的器质性疾病所引起的子宫异常出血。最可靠的诊断依据是诊断性刮宫并进行子宫内膜病理学检查。此外,辅助以基础体温、超声监测排卵及血性激素测定等加以判断。而针对绝经过渡期功血患者的处理,原则上应尽早诊刮,以排除子宫内膜癌或息肉等器质性疾病;若为不同程度的子宫内膜增生过长,即可确诊为绝经过渡期功血。
3 绝经过渡期功血临床处理原则 绝经过渡期功血应除外子宫内膜癌及癌前期病变后以止血、减少月经量或促进闭经,防止子宫内膜癌变为主要的治疗原则。
4 绝经过渡期功血的规范治疗
4?1 诊断性刮宫 诊断性刮宫对绝经过渡期功血女性,既可以对急性大量出血起到止血的治疗目的;又可以通过诊刮对子宫内膜进行病理学检查。有研究报道:150例诊刮与全子宫切除标本组织学检查结果对照,诊刮组织学准确率为76?2%～92?0%。
4?2 药物治疗 绝经过渡期功血对于出血量少的患者原则上应用最低有效激素量以减少药物的副反应,从而达到止血的目的;对于出血量大的患者,要求在性激素应用8h内见效,24～48h内出血基本停止,如果96h以上仍出血不止时应重新考虑功血的诊断。
4?2?1 内膜剥脱法 应用足量孕激素使子宫内膜转化为分泌期,然后停用孕激素。子宫内膜由于缺乏孕激素的支持而脱落出血,从而达到止血的目的,也称药物刮宫法。方法:黄体酮20mg/d和丙酸睾酮25mg/d肌内注射,共3～5d,停药后撤退出血如月经量,1周内止血。或应用安宫黄体酮8mg/d,7～10d;妇康片5mg/d,7～10d;甲地孕酮(妇宁片)8mg/d,7～10d;适用于贫血不严重的患者。
4?2?2 内膜萎缩法 应用药物使子宫内膜萎缩而达到止血的目的。妇康片2?5～5mg/d;安宫黄体酮20mg/d。血止后需逐渐减量维持并连续用21d左右。适用于贫血严重(血红蛋白低于60～70g/L)且经血量多的妇女。
4?2?3 减少月经血量或促进闭经 有研究表明,米非司酮对表皮生长因子受体的降调节作用以及间接抑制子宫内膜芳香化酶活性的作用,干扰了子宫内膜的增殖分化过程,使子宫内膜细胞增生受到抑制;在米非司酮对子宫肌瘤及内膜超微结构影响的观察中发现服用小剂量米非司酮即可导致闭经。服用方法:米非司酮每日20mg,睡前顿服,2个月后改为每周2次每日20mg。
4?3 手术或其他疗法
4?3?1 子宫内膜去除术 适用于月经量较多的绝经过渡期功血且不宜行全子宫切除术者。如热球法内膜去除术临床应用处于成熟阶段,安全、可靠,操作简单;宫腔镜下内膜电切术和微波子宫内膜去除术等方法。其中微波子宫内膜去除术与宫腔镜下手术相比,其疗效相似,但更安全,治疗时间短,治疗能量低,在各项研究中均未发现有术中浆膜层温度升高和微波溢漏而引起意外的热损伤。
4?3?2 子宫切除术 绝经过渡期功血患者在经药物治疗疗效不佳或合并器质性病变时可考虑行子宫切除术,而对于绝经过渡期患者行子宫切除术时是否保留卵巢,目前医学界尚无一致意见。绝经过渡期是以闭经3～12个月或频繁出现不规则月经为起点,多发生在39～51岁之间,持续时间平均约4年。绝经过渡期功血是在绝经过渡期卵巢功能逐渐衰退所致一系列退行性病理改变之一。在绝经过渡期早期发现、早期治疗绝经过渡期功血,对提高妇女健康水平,改善绝经过渡期女性的生活质量具有重要意义。