听证会规定书

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　 均可编辑 20XX 年 XX 月 XX 日

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　 申请者：名字 、性別 、出世年月 、中华民族 、户籍所在地 、所在单位 、家庭住址 。

　 申请者于任何场合被告之将遭受哪种行政许可，申请者对于此事持有异议，依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之要求，专此规定举办听证会。

　 此致

　 被申请办理行政机关的名字

　 申请者：

　 年

　月

　日

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