农村社区卫生服务体系建设现状、问题及对策探讨
摘 要：加强农村社区卫生服务体系建设是贯彻落实十九大精神、“实施健康中国战略”的重要任务。从陕西省相关实践来看，经过多年努力，农村社区卫生服务体系建设取得了显著成效，但仍然存在财政支持力度有限、卫生设施硬件滞后、专业人员配置不足、制度设计不尽合理、监管机制不够完善、医疗服务水平偏低等问题。对此，应结合多地实际，通过构建多级政府筹资模式、加快卫生设施硬件提升、加强全科医生队伍建设、整合各类医疗保障制度、完善医疗卫生监管机制、创新社区卫生服务模式等措施，进一步加强农村社区卫生服务体系建设。
关键词：农村社区；卫生服务体系；陕西省；国民健康服务；制度设计；监管机制
中图分类号：F327.41 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2018）11-0065-06
作者简介：李昌和（1965-），男，陕西山阳人，西安文理学院马克思主义学院副教授，研究方向：社会保障、马克思主义中国化。
2016年，习近平总书记在全国卫生健康大会上指出：要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现中国梦打下坚实健康基础。党的十九大报告也明确提出，要“实施健康中国战略”，“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，“加强基层医疗卫生服务体系建设和全科醫生队伍建设”。实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务，对于全面建成小康社会有着重要意义。然而，当前农村基层医疗卫生服务体系建设仍是我国医疗卫生服务体系建设的瓶颈，直接影响到全面建成小康社会目标的顺利实现。鉴此，笔者拟结合对陕西省相关实践的调研分析，就新时期如何进一步加强农村社区卫生服务体系建设作一探讨。
一、陕西农村社区卫生服务体系建设的显著成效
农村社区卫生服务是指在政府主导下，发动和组织农村村社（村集体、新型农村社区）成员在自愿、自助、互助的基础上，为提高农村居民健康素养和保障身心健康而提供的预防、保健、治疗服务。多年来，陕西省委、省政府根据党和国家相关制度政策，结合本地实际，勇于创新，大胆探索，大力推进农村基层卫生服务体系建设，取得了显著成效。
第一，卫生设施条件明显改善。早在2006年，陕西省颁布的《关于加强农村卫生工作的若干意见》就提出，“建立起以县为中心、乡为枢纽、村为基础，覆盖全省所有行政村的农村卫生服务网络，逐步解决农民有地方看病、有医生看病、看得起病的问题。”[1]为实现这一基本目标，“陕西省政府决定用3年时间累计投入15亿元，专门用于农村卫生基础设施建设。按照每个村卫生室补助3000元的标准，三年内基本完成全省村卫生室设备装备。”[1]对全省乡镇卫生院进行设备配置的同时，近年来又“对一些区域重点卫生院配置了救护车、胃镜、口腔治疗仪、中医药煎药机、CR远程会诊系统等”[2]。对全省乡镇卫生院的业务用房进行了建设和改造，“实施了全省乡镇卫生院安心工程项目，解决了乡镇卫生院的职工住宿、用餐、洗澡、取暖等问题。对全省村卫生室进行了规范化建设，为每个村卫生室配发了资料柜、药品柜、出诊箱、身高体重秤、移动式紫外线杀菌灯、手提消毒锅、清创缝合包、消毒方盘、无菌辅料槽等常用设备。”[2]西安市“新建成的标准化新型农村社区卫生室建筑面积达到 100 至 300 平方米，政府统一配齐了 B 超仪、心电图机、血细胞分析仪、尿液分析仪等基本检查检验设备”[3]。
第二，卫生人才队伍得到加强。针对乡村卫生人才短缺的现实，陕西省实施农村基层卫生人才培养培训项目，不断加强农村卫生人才队伍建设。2010年起，实施农村订单定向医学生免费培养项目，“首期免费订单定向医学生已于2015年走上乡镇卫生院工作岗位；2013年以来，全省共为乡镇卫生院招聘大学本科毕业生达1100余人。”[2]2010年起，“开展‘基层医疗机构万名医生培训项目’，共培训1万名乡镇和社区全科医生。”[2]实施二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目，采用“技术项目培育制”方式，把派上去进修和请下来带教相结合，全面提升乡镇卫生院综合服务能力。“2016年全省共派出支援人员1800人，支援600家乡镇卫生院，拨付市县项目资金1440万元。”[2]2016年4月，陕西省“举办了全省基本公共卫生服务项目管理人员暨师资培训班，共培训基本公卫人员400余人；落实乡村医生培训经费825万元，全省39362名乡村医生得到了各种培训；还委托西京医院中美超声医学教育中心，对乡镇卫生院50名超声业务人员进行了培训”[2]。
第三，卫生管理制度不断健全。陕西省对承担公共卫生服务的村卫生室，采取政府购买服务的方式进行补助。2016年陕西省“将基本公共卫生人均政府补助标准提高到了45元，免费为群众提供12类46项基本公共卫生服务项目。同时，将40%的服务任务委托乡村医生承担，绩效考核后拨付相应比例的补助资金，极大地调动了乡村医生的积极性，保证了基本公共卫生服务项目的有效落实”[2]。深化药品流通体制改革，“县、乡、村医疗机构用药实行统一集中采购、统一集中配送、统一销售价格，减少中间环节，降低药品价格。”[1]推进县镇、镇村卫生服务一体化管理制度创新，自2010年起，陕西省“按照三个统一、三个不变、三个加强在全省推行县镇卫生服务一体化，2011年又全面实施镇村卫生服务一体化管理工作”[2]。全省乡镇卫生院对规范化村卫生室全面实施了机构、人员、业务、药械、财务、考核的六统一管理。西安市实行镇村卫生服务一体化管理，“对农村居民一般常见病、多发病的诊疗费用实行新型农村合作医疗门诊统筹报销制度。”[3]县镇、镇村一体化管理制度的有效实施，优化了农村医疗卫生资源，促进优质资源下沉，提高了乡村医疗卫生服务水平。
第四，卫生服务模式不断创新。自2013年起，西安市在全市社区卫生服务机构启动了家庭责任医师签约服务。“截至2015年底，全市所有社区卫生服务机构都开展了家庭责任医师签约的服务，已建立全科医师服务团队626个，累计签约52239户，覆盖了95%的社区居民。”[2]从2015年起，宝鸡全市医疗卫生机构全面实行以家庭医生签约服务为载体的基本公共服务项目签约式管理，在慢性病、妇女、儿童、老年人、结核病、重性精神疾病患者等重点人群7个服务项目中实行“购买券”管理服务模式，为全省公共卫生服务改革创出新模版。2016年起，陕西省全面开展家庭医生签约服务，优先签约老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。渭南“全市签约医生10935名，已开展上门服务近8万人次，使27097户83893名因病致贫群众实现了‘家庭医生’全覆盖”[4]。