促动基层小医院 燎原全国大医改
近来大家对医改的探讨见仁见智。结合笔者工作经历和对医疗卫生工作的了解，就国家医疗卫生体制改革的推进策略有如下想法。
目前我国医疗卫生事业存在的主要社会问题是“看病贵”，它加剧了群众在享受医疗保障服务上的不公平性。现有48.9%的人应就诊而不就诊，有29.6%的人应住院而不住院，一些地区因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2/3［1］，“看病贵”成为一项重要的社会问题。
导致“看病贵”的原因
“看病贵”首先由医疗机构的补偿机制不合理引起。我国医疗机构的补偿主要来自政府补助、医疗服务收费和药品销售差价收入。由于政府补助和医疗服务收费补偿不足，药品销售的差价收入对医疗机构的成本补偿具有积极作用。但在市场经济的负面影响下，一些医院和医生片面追求经济利益，出现开“大处方”、卖贵药等消极现象，这些与药品和医疗器材虚高定价、高额回扣、医疗保险按项目付费的支付方式交织在一起，致使医院费用不合理地过快增长，如今许多医生拥有了汽车洋房，社会“看病贵”问题却日益突出。
医疗卫生体制改革的必要性
“看病贵”导致如此多的民众因病致贫、因病返贫，使许多公民尤其是广大的社会弱势群体在生存权上未能得到有效保护，这将严重影响政府维护社会公平、缓解社会矛盾、促进社会和谐发展的目标，不利于社会稳定。广大人民群众呼唤改革，政府亦将医疗卫生体制改革视为必行。
医疗卫生体制改革的宗旨
科学发展观和社会主义和谐社会理论，作为马克思主义中国化的最新成果，要求我们始终把最广大人民的根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，不断满足人民日益增长的物质文化需要，做到发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，促进人的全面发展，是一切改革，包括医疗卫生体制改革的宗旨。
医疗卫生体制改革的核心内涵及定位
马克思曾经说过：“每个人的发展是一切人发展的前提。同样，每个社会群体利益的充分体现也是整个社会整体利益得以体现的前提，而不是相反。”随着社会主义市场化的发展，社会发生了巨大变化，社会结构深刻变动，利益格局深刻调整，表现在社会结构中产生了不同的利益群体和社会阶层。由于利益关系的重新调整，造成了许多新的问题与冲突，“看病贵”问题即是其中之一。所以，医疗卫生体制改革的核心内涵是社会阶层的利益矛盾的斗争。正视社会阶层矛盾斗争，是对医疗卫生体制改革积极的、科学的定位。
医疗卫生体制改革中各利益阶层和利益群体现状分析
自古以来，改革就是利益的再分配，就是既得利益阶级或阶层利益的被流转或被剥夺，同时产生新的利益阶级或阶层。推动当代中国医疗卫生体制改革，也不能不对关系其中的各阶层和群体的经济地位及其对于改革的态度，做一个大概的分析。
当前中国推进医疗卫生事业改革中，各阶层、群体及部门的情况、态度和发展分析：
（1）地区级及地区以上级中心医院及专科医院（包括各类大型的驻地医院）。
这些医院主要是指区县级、省市级、国家级等中心医院，他们大都历史久、规模大、设备多、技术强，在各地方医疗卫生市场中代表了政府的医疗形象，具有较大号召力，往往垄断了当地或相关从业领域的医疗卫生市场；同时也得到政府、社会保障部门、商业保险机构、公检法司等机关单位的政策支持和业务依赖；在运营中绝大多数发展良好。它们代表了当代中国医疗卫生市场中的既得利益群体。但同时，其内部运行也大多存在卫生资源相对投入不足、人员臃肿、管理落后等问题。他们在遇到改革、遇到利益将被流转的困难时，多以消极的态度应对。如此庞大的利益群体，如此强大的群体性的消极改革，一时是任何力量都难以撼动的。以史为鉴，中国历史上的“七国变法（战国时期）”、“王安石变法”、“戊戌变法”等著名的变法，都代表了当时生产力的发展方向，但却成功的少，失败的多。究其原因，最重要的是改革中打击利益集团的速度过快、强度过大，招致其强烈反对；而新利益群体一方面实力弱小，一方面尚未看到利益，所以多持观望态度，因此，改革的推进极其艰险。当代中国医疗卫生事业改革中，需要吸取历史教训，借鉴大禹治水的经验，峻堵的同时更宜疏通。方法上，暂不宜大规模触动该利益群体的利益，而应先行培植新的利益群体，以削弱既得利益者的势力。当代表改革方向的新利益群体的力量足够强大，而既得利益者群体的力量被削弱到一定程度时，他们的内部运行必将产生严重的问题和困难，此时再在政策上进行引导，促动其改革，并全面重构与其他医疗机构之间合理的平衡关系，方可逐步达到改革的目的。
但是，这些医院中，真正的利益群体主要是在灰色收入方面得到收益的医生以及相关管理者，推而广之，全国范围内这些人形成了利益阶层。不过，他们虽然获益了，但其中绝大多数人也深恶痛绝这种不正当的行为，因此，他们对于改革持有观望和摇摆的态度，他们既愿意改革又担心失去利益。当出现能保证利益的改革时，他们将是改革的支持者，反之将成为反对者。他们拥有他人不可替代的技术能力，因此他们与医院管理之间是“天子与诸侯”的关系。在造成看病贵的诸多环节中，他们对药品、医疗耗材的使用和对患者行为的支配权是核心因素［2］ ，大笔的灰色收入好似“毒瘤”，其所侵及深度已非腠理肌肤，一时强行切除可能危及性命。他们是医疗技术发展、医院发展和医疗卫生事业发展微观层面上的“火车头”，因此，在医疗卫生事业改革中，必须重视这一群体对合理利益的诉求。
（2）地区中小型医院。
这一级医院大多是各地为补充大医院覆盖面不足而建立的，另一些是为一些部门、厂矿、企业兴办的。大多为综合性医院，病床数一般在几十张到一两百张。这些医院由于多种原因，在环境条件、仪器设备、人员技术、社会美誉度、经营效益等方面都普遍的不佳，他们在现今医疗卫生市场上地位低下。其内部经济、人事、管理等各种矛盾交织，人心浮动，大多呼唤改革。他们是现今医疗卫生改革的积极投身者，但却不是领导者，因为在医疗技术水平等方面的不足，造成他们在改革中的话语权低微。
可是，这级医院在改革中具有重大优势。第一，这些医院覆盖着比较广阔的医疗市场；第二，这些医院往往因长期低效益引发人员的外流，造成职工比较少，但人力成本负担轻；第三，这些医院职工收入普遍明显低于高级医院，医务人员的灰色收入绝对值小，对于彻底铲除灰色收入这个“毒瘤”，显然比大医院更容易成功；第四，这级医院的数量大，据《2003年中国卫生年鉴》“按床位数分组的医院、妇幼保健院和专科疾病防治院”，100～199张床的占21%、200～299张床的占9%、300张床以上的占12%。可见，中小型医院仍拥有可观的数量和病床，即拥有改革的物质条件和民心基础，甚至还有改革实践的丰富经验。尤其是卫生资源投入不足的农村医疗，如同新民主主义革命时期的延安，他们是我们医疗卫生改革的火种，在这里可能再掀起一次“农村包围城市”的（医改）运动。成功的改革必然是符合历史和广大人民群众利益的，这一级医院的改革，届时不仅能扭转他们机构萎缩的局面，更能满足最广大人民群众对“优质、高效、价廉”的医疗服务的需求，减少群众因病致贫、因病返贫。
不过，一旦发展起来了，这级医院就存在蜕变到上一级利益群体的趋势，从而转为改革的消极派，即他们存在着改革的不彻底性。
（3）社区卫生服务组织。